一、職工基本醫療保險（生育保險）的參保范圍有哪些？

答：我市行政區域內的國有企業(yè)（包括國有控股企業(yè))、黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體及其在職職工和退休人員；城鎮集體企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、鄉鎮企業(yè)、民辦非企業(yè)單位，個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員。

二、如何籌集職工基本醫療保險？

答：職工醫療保險（生育保險）基金由用人單位和職工個(gè)人繳費組成，繳費基數為在職職工工資總額。用人單位繳費比例機關(guān)事業(yè)單位及企業(yè)分別為8.7%、8.5%，職工個(gè)人繳費比例為2%，退休人員不繳費。用人單位和職工個(gè)人繳費基數低于上年度全區在崗職工月平均工資60%的，按60%計算，高于300%的，按300%計算。職工醫療保險（生育保險）費按月征繳，職工醫療保險當月繳費，次月享受待遇。生育保險須連續參保繳費12個(gè)月后方可享受相關(guān)待遇。

個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參保繳費基數按照上年度全區職工月平均工資確定，繳費比例為10%,均由個(gè)人承擔。

三、職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)與統籌基金如何建立？

答：城鎮職工醫療保險繳費收入用于建立統籌基金和劃入個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人繳費100%和單位繳費約30%劃入個(gè)人賬戶(hù)，余下部分作為醫療保險統籌基金。劃入個(gè)人賬戶(hù)按以下比例：45周歲(含45周歲)以下為本人月工資的3%；45周歲以上為3.2%；退休人員為本人月基本養老金的3.5%，其中59328以前參加工作的退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)59328)為本人月基本養老金的4%。

統籌基金主要用于支付住院和特殊門(mén)診醫療費用；個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付個(gè)人門(mén)診醫療費用、藥店購藥和應由個(gè)人負擔的住院醫療費用部分（包括起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上的費用）。

四、職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍有哪些？

答：個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍：①用于支付個(gè)人門(mén)診醫療費用；②藥店購藥和應由個(gè)人負擔的住院醫療費用部分（包括起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上的費用）；③用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生的“三個(gè)目錄”外的門(mén)診醫療費和在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫療器械、醫用耗材、輔助器具等費用；④支付參保人員在區內外定點(diǎn)醫療機構使用除國家免疫規劃、國家基本公共衛生服務(wù)項目外的預防接種疫苗費用；⑤用于支付在定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生的體檢費用；⑥用于支付參保人員本人購買(mǎi)商業(yè)健康保險和意外傷害保險產(chǎn)品（經(jīng)保險監管部門(mén)審批或備案的產(chǎn)品）費用，但不包含帶有投資理財性質(zhì)、保險期內返還條款的產(chǎn)品；

個(gè)人賬戶(hù)資金不得用于購買(mǎi)營(yíng)養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品。

五、職工退休后如何享受醫療保險待遇？

答：用人單位和職工自按規定參加職工醫療保險之月起，必須連續不間斷繳納基本醫療保險費至國家和自治區規定的法定退休年齡。

職工退休時(shí)，用人單位和職工個(gè)人繳納醫療保險費的最低年限應當達到25年（女職工20年）。不足規定繳費年限的須按拉薩地區上年度職工平均工資和當年基本醫療保險費率，一次性補繳至規定繳費年限的基本醫療保險費，方可享受退休后的基本醫療保險待遇。

六、職工醫療保險統籌基金在一個(gè)自然年度內最高支付限額是多少？

答：職工醫療保險統籌基金在一個(gè)自然年度內最高支付限額為60萬(wàn)元（包括住院、特殊門(mén)診費用），超過(guò)60萬(wàn)元的統籌基金不再支付；機關(guān)事業(yè)單位中屬公務(wù)員身份的參保職工統籌基金超出60萬(wàn)元部分符合醫保規定范圍內的費用由公務(wù)員醫療補助基金按規定支付，其他非公務(wù)員身份的參保職工可享受商業(yè)補充醫療保險的大額醫療費賠付。

七、城鎮職工的門(mén)診特殊病醫療費用如何報銷(xiāo)？

答：參保職工在定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生的特殊門(mén)診醫療費用，對符合規定門(mén)診特殊病認定標準且符合目錄規定醫療費用，不設起付線(xiàn)由醫療保險統籌基金按比例支付，支付比例為90%。每次審批治療期限最長(cháng)不超過(guò)360天；每次用藥量最長(cháng)不超過(guò)180天。

八、城鎮職工的住院醫療費用如何報銷(xiāo)？

答：保職工在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的費用，數額在起付線(xiàn)以下的，由個(gè)人賬戶(hù)或者個(gè)人現金支付；符合基本醫療保險“三個(gè)目錄”在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按照比例分段進(jìn)行支付，起付線(xiàn)-20萬(wàn)元報銷(xiāo)比例93%，20-40萬(wàn)元報銷(xiāo)比例96%，40萬(wàn)元以上-最高支付限額60萬(wàn)元報銷(xiāo)比例98%。

九、城鎮職工基本醫療保險公務(wù)員醫療補助對象有哪些？

答：符合《國家公務(wù)員法》規定的國家行政機關(guān)工作人員及其退休人員，經(jīng)自治區人民政府批準列入參照公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員及其退休人員；經(jīng)自治區黨委批準列入參照國家公務(wù)員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入參照國家公務(wù)員制度管理的其他機關(guān)單位工作人員及其退休人員；審判機關(guān)、檢察機關(guān)的工作人員及其退休人員。

十、城鎮職工醫療保險住院統籌基金起付線(xiàn)是如何規定的？

答：一、二、三級醫院分別為200、300、400元。當年第二次住院起付線(xiàn)為首次的70%；當年第三次住院起付線(xiàn)為首次的50%。參保退休人員在上述起付標準的基礎上分別降低30%。參保人員連續住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結算。

十一、基本醫療保險基金支付的醫療服務(wù)范圍有哪些？

答：基本醫療保險基金可支付的醫療服務(wù)范圍主要有：一是在指定的可選擇的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫購藥；二是符合基金醫療保險藥品目錄范圍；三是符合基本醫療保險診療項目范圍；四是符合基本醫療保險醫療服務(wù)設施標準范圍。對符合上述規定所發(fā)生的醫療費用，將由基本醫療保險按規定給予支付。

（一）藥品目錄分為甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品，甲類(lèi)藥品全額進(jìn)入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)藥品首先由個(gè)人自付10%，其余部分進(jìn)入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。不在目錄內的藥品品種由個(gè)人全額負擔。

（二）不予支付的診療項目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務(wù)的診療項目。

（三）部分支付診療項目：符合基本醫療保險規定的診療設備、醫療材料進(jìn)入統籌基金支付的比例為98%；

（四）床位費最高支付標準：三級醫院80元/床日，二級醫院60元/床日，一級醫院40元/床日。

十二、基本醫療保險不予支付費用的診療項目有哪些？

答：（一）服務(wù)項目類(lèi)。掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。

（二）非疾病治療項目類(lèi)。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類(lèi)。應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PCT）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；自治區物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類(lèi)。各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、異體角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他類(lèi)。各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

十三、基本醫療保險不予支付費用的生活服務(wù)項目和服務(wù)設施有哪些？

答：就(轉)診交通費、急救車(chē)費、擔架費；空調費、電視費、電話(huà)費、食品保溫箱費、取暖費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門(mén)診煎藥費，膳食費；生活用品費、水電費、文娛活動(dòng)費以及其他特需生活服務(wù)費用；

十四、哪些住院情形職工醫療保險統籌基金不予支付？

答：未按規定及時(shí)足額繳費的;在國外或港、澳、臺地區進(jìn)行治療的；因斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致傷病進(jìn)行醫療的；自殺、自殘（精神病除外）的；因交通事故、意外傷害、醫療事故等其他責任事故導致傷病進(jìn)行醫療的；屬于工傷、生育保險支付的；其它政策規定不予支付的。

十五、城鎮職工門(mén)診特殊病病種有哪些？

答：城鎮職工醫療保險門(mén)診特殊病的病種有：1.惡性腫瘤的門(mén)診治療2.慢性腎功能衰竭的透析3.器官移植術(shù)后抗排異反應的治療4.精神類(lèi)疾病（精神分裂癥）5.精神類(lèi)疾病（癲癇所致精神障礙）6.精神類(lèi)疾病（狂躁癥）7.精神類(lèi)疾病（抑郁癥）8.精神類(lèi)疾病（雙相情感障礙）9.精神類(lèi)疾病（焦慮癥）10.精神類(lèi)疾病（強迫癥）11.糖尿病及并發(fā)癥12.再生障礙性貧血13.多血癥14.高血壓15.腦血管意外恢復期的治療16.慢性肝炎17.肝硬化18.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎19.系統性紅斑狼瘡20.慢性阻塞性肺部疾病（支氣管哮喘）21.慢性阻塞性肺部疾病（慢性支氣管炎）22.痛風(fēng)（高尿酸血癥）23.心臟病（慢性高原性心臟病）24.心臟病（風(fēng)濕性心臟病心病）25.心臟病（高原性心臟病）26.心臟病（肺源性心臟病）27.心臟病（冠心病）28.心臟病（慢性心力衰竭）29.慢性腎小球腎炎30.甲狀腺功能亢進(jìn)31.甲狀腺功能減退32.心血管系統介入術(shù)后治療33.阿爾茲海默癥34.帕金森病35.癲癇36.結核病37.青光眼38.強直性脊柱炎39.骨關(guān)節炎40.腰椎間盤(pán)突出癥41.腎病綜合征42.下肢靜脈血栓43.胃潰瘍44.胃潰瘍（胃食管反流病）45.銀屑病46.干燥綜合征47.肺動(dòng)脈高壓48.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性49.白內障手術(shù)（以上病種均需符合相關(guān)基本認定條件。）

罕見(jiàn)病名稱(chēng)：1.21-羥化酶缺乏癥2.白化病3.Alport綜合征4.肌萎縮側索硬化5.Angelman氏癥候群（天使綜合征）6.精氨酸酶缺乏癥7.熱納綜合征（窒息性胸腔失養癥）8.非典型溶血性尿毒癥9.自身免疫性腦炎10.自身免疫性垂體炎11.自身免疫性胰島素受體病12.β-酮硫解酶缺乏癥13.生物素酶缺乏癥14.心臟離子通道病15.原發(fā)性肉堿缺乏癥16.Castleman病17.腓骨肌萎縮癥18.瓜氨酸血癥19.先天性腎上腺發(fā)育不良20.先天性高胰島素性低血糖血癥21.先天性肌無(wú)力綜合征22.先天性肌強直（非營(yíng)養不良性肌強直綜合征）23.先天性脊柱側彎24.冠狀動(dòng)脈擴張病25.先天性純紅細胞再生障礙性貧血26.Erdheim-Chester病27.法布雷病28.家族性地中海熱29.范可尼貧血30.半乳糖血癥31.戈謝病32.全身型重癥肌無(wú)力33.Gitelman綜合征34.戊二酸血癥I型35.糖原累積病（I型、Ⅱ型）36.血友病37.肝豆狀核變性38.遺傳性血管性水腫39.遺傳性大皰性表皮松解癥40.遺傳性果糖不耐受癥41.遺傳性低鎂血癥42.遺傳性多發(fā)腦梗死性癡呆43.遺傳性痙攣性截癱44.全羧化酶合成酶缺乏癥45.同型半胱氨酸血癥46.純合子家族性高膽固醇血癥47.亨廷頓舞蹈病48.HHH綜合征49.高苯丙氨酸血癥50.低堿性磷酸酶血癥51.低磷性佝僂病52.特發(fā)性心肌病53.特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥54.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓55.特發(fā)性肺纖維化56.IgG4相關(guān)性疾病57.先天性膽汁酸合成障礙58.異戊酸血癥59.卡爾曼綜合征60.朗格漢斯組織細胞增生癥61.萊倫氏綜合征62.Leber遺傳性視神經(jīng)病變63.長(cháng)鏈3-羥酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥64.淋巴管肌瘤病65.賴(lài)氨酸尿蛋白不耐受癥66.溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥67.楓糖尿癥68.馬凡綜合征69.McCune-Albrigh綜合征70.中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥71.甲基丙二酸血癥72.線(xiàn)粒體腦肌病73.黏多糖貯積癥74.多灶性運動(dòng)神經(jīng)病75.多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥76.多發(fā)性硬化77.多系統萎縮78.肌強直性營(yíng)養不良79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏癥80.新生兒糖尿病81.視神經(jīng)脊髓炎82.尼曼匹克病83.非綜合征性耳聾84.Noonan綜合征85.鳥(niǎo)氨酸氨甲酰基轉移酶缺乏癥86.成骨不全癥（脆骨病）87.帕金森病（青年型、早發(fā)型）88.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿89.黑斑息肉綜合征90.苯丙酮尿癥91.POEMS綜合征92.卟啉病93.Prader-Willi綜合征94.原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷95.原發(fā)性遺傳性肌張力不全96.原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變97.進(jìn)行性家族性肝內膽汁淤積癥98.進(jìn)行性肌營(yíng)養不良99.丙酸血癥100.肺泡蛋白沉積癥101.肺囊性纖維化102 .視網(wǎng)膜色素變性103.視網(wǎng)膜母細胞瘤104.重癥先天性粒細胞缺乏癥105.嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇(Dravet綜合征)106.鐮刀型細胞貧血病107.Silver-Russell綜合征108.谷固醇血癥109.脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪病）110.脊髓性肌萎縮癥111.脊髓小腦性共濟失調112.系統性硬化癥113 .四氫生物蝶呤缺乏癥114.結節性硬化癥115.原發(fā)性酪氨酸血癥116.極長(cháng)鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥117.威廉姆斯綜合征118.濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征119.X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥120.X-連鎖腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養不良121.X-連鎖淋巴增生癥（121種罕見(jiàn)病均納入城鎮職工特殊病種目錄并需符合基本認定標準。）

十六、職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險待遇、應同時(shí)具備哪些條件、享受哪些待遇？

答：（一）職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險應符合國家人口與計劃生育法律法規和自治區有關(guān)生育政策規定；用人單位參加生育保險并連續繳費滿(mǎn)12個(gè)月。

（二）城鎮職工的生育醫療費用待遇：凡符合計劃生育政策及按照規定生育的，生育醫療費用按以下標準包干：順產(chǎn)6000元，剖宮產(chǎn)8000元，以上費用含產(chǎn)前檢查費；生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，生育醫療費用在上述包干標準的基礎上增加15%。

十七、職工實(shí)施計劃生育手術(shù)終止妊娠的，生育津貼待遇怎樣規定？

答：計劃生育醫療費：凡符合計劃生育政策及《辦法》規定實(shí)施計劃生育手術(shù)的，手術(shù)醫療費按以下標準包干：懷孕2個(gè)月以下終止妊娠1200元，懷孕2個(gè)月（含2個(gè)月）以上4個(gè)月以下終止妊娠3000元；懷孕4個(gè)月（含4個(gè)月）以上終止妊娠4000元；宮外孕及葡萄胎終止妊娠6000元；絕育手術(shù)1500元；放置（取出）宮內節育器800元。失業(yè)人員和職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼。

十八、職工生育保險待遇包含哪些？

答：（1）女職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫療費用，實(shí)行定額包干結算。⑵職工生育或者終止妊娠、實(shí)施結扎手術(shù)期間享受生育津貼。⑶職工生育期間，其配偶享受15天的護理津貼。⑷職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶按規定生育的，享受一次性營(yíng)養補助費。

十九、職工生育的津貼有哪些規定？

職工生育享受120天的生育津貼(含產(chǎn)前休假15天)。有下列情形的增加享受生育津貼天數：⑴難產(chǎn)的，增加15天；

⑵生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天；⑶兩個(gè)及以上嬰兒存活4個(gè)月及以上的，增加30天；⑷按規定第一胎為晚育的，增加30天。同時(shí)符合前款兩種以上情形的，享受生育津貼的天數累計計算。職工生育期間，其配偶享受15天的護理津貼，標準按照生育津貼標準計發(fā)。職工享受生育津貼天數按自然天數計算，含法定節假日。

二十、職工實(shí)施計劃生育手術(shù)終止的生育津貼有哪些規定？

答：職工實(shí)施計劃生育手術(shù)終止妊娠的，生育津貼待遇：⑴懷孕2個(gè)月以下終止妊娠（含自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，下同）的，享受20天生育津貼；⑵懷孕2個(gè)月（含2個(gè)月）以上4個(gè)月以下終止妊娠的，享受30天生育津貼；⑶懷孕4個(gè)月（含4個(gè)月）以上終止妊娠的，享受50天生育津貼；⑷宮外孕的，享受50天生育津貼；⑸實(shí)施輸卵（精）管結扎手術(shù)的，享受20天生育津貼。上述⑴至⑷項，終止妊娠同時(shí)放置節育環(huán)、實(shí)施皮下埋植手術(shù)的分別增加3天、5天的生育津貼。

二十一、生育津貼的計算方法？

職工生育津貼按照職工所在單位上年度在崗職工月平均繳費工資基數除以30天，再乘以應當享受的生育津貼天數計算，生育津貼由社會(huì )保險經(jīng)辦機構一次性從生育保險基金中足額支付給參保單位，由參保單位扣除已經(jīng)領(lǐng)取的工資后按時(shí)足額支付給職工。職工享受的生育津貼低于本人生育或者終止妊娠、實(shí)施接扎手術(shù)前工資標準的，差額部分由職工所在單位補足。

二十二、一次性營(yíng)養補助費如何計發(fā)？

答：職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶按規定生育的，發(fā)給一次性營(yíng)養補助費，標準為全區上年度在崗職工年平均工資的1%。

二十三、職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險待遇，應當提交哪些材料？

答：⑴領(lǐng)取生育保險待遇的申請；⑵計劃生育管理部門(mén)出具的《生育證》原件及復印件；⑶夫妻雙方身份證、結婚證原件及復印件；⑷醫療機構出具的出生醫學(xué)證明、嬰兒死亡證明、生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)醫學(xué)證明等原始證明材料；

失業(yè)職工除提交上述⑴至⑵項材料,還須提交西藏自治區勞動(dòng)就業(yè)服務(wù)機構審核領(lǐng)取失業(yè)保險待遇的《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復印件；職工未就業(yè)配偶除提交上述⑴至⑷項材料，還須提交職工所在單位或者配偶所在村（居）民委員會(huì )出具的無(wú)工作單位的證明。

二十四、生育生育之前、生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)期間，治療因生育引起的各種并發(fā)癥的費用如何報銷(xiāo)？

答：生育生育之前、生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)期間，治療因生育引起的各種并發(fā)癥的費用，按照城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險的規定，享受醫療保險相關(guān)待遇。

二十五、參保職工不能提供生育胎次證明而無(wú)法確定生育津貼天數的如何領(lǐng)取待遇？

答：對于參保職工在申領(lǐng)生育待遇時(shí)，無(wú)法提供醫院或助產(chǎn)機構等出具的生育胎次證明且不能補辦相關(guān)證明的，需由用人單位履行公示程序后出具書(shū)面證明（加蓋公章）說(shuō)明參保胎次及婚姻狀況。

二十六、參保職工生育三孩是否可以享受生育待遇？

答：目前，我區僅對干部職工兩孩的計劃生育進(jìn)行了調整，未涉及三孩，因此，參保職工生育三孩（含三孩）以上的，不能享受生育保險待遇。但其中：因再婚或已有孩子病殘等特殊情況，符合《西藏自治區計劃生育暫行管理辦法（試行）》（藏計育字〔1992〕第06號）規定，可以生育三孩的，應當享受生育保險相關(guān)待遇。農村戶(hù)籍參保職工不受生育指標限制。