今年以來(lái)，拉薩市醫療保障局堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和自治區、拉薩市第十次黨代會(huì )精神，在市委市政府的堅強領(lǐng)導下，在自治區醫保局的精心指導下，我局始終堅持以人民為中心發(fā)展思想，以“改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)”為切入點(diǎn)，不斷強責任、改作風(fēng)，以“醫療保障行風(fēng)建設”為抓手，不斷攻難題、出新招，統籌推進(jìn)疫情防控和實(shí)現醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

一、深刻領(lǐng)會(huì )黨的二十大精神指示，始終堅持以黨建引領(lǐng)醫療保障實(shí)現高質(zhì)量發(fā)展

（一）學(xué)習新思想，謀求新思路。深入學(xué)習領(lǐng)會(huì )黨的二十大精神，對標對表習近平總書(shū)記對醫保工作的指示批示，堅定不移推進(jìn)作風(fēng)建設、行風(fēng)建設，用實(shí)際行動(dòng)捍衛“兩個(gè)確立”，踐行“兩個(gè)維護”。今年以來(lái)，圍繞全市黨委（黨組）理論學(xué)習中心組2022年專(zhuān)題學(xué)習研討重點(diǎn)內容開(kāi)展黨組理論學(xué)習中心組12次、專(zhuān)題研討12次，召開(kāi)理論學(xué)習7次、業(yè)務(wù)學(xué)習會(huì )4次，觀(guān)看警示教育片2次，參觀(guān)警示教育基地、愛(ài)國主義教育基地各1次。真正把學(xué)習教育成果轉化為醫保系統的政治判斷力、政治領(lǐng)悟力和政治執行力，為醫療保障改革發(fā)展筑牢政治思想根基。

（二）聽(tīng)黨指揮，聞令而動(dòng)。一是自接到疫情防控命令，我局主要領(lǐng)導親自帶隊，奔赴一線(xiàn)開(kāi)展7×24小時(shí)全時(shí)段疫情防控。期間，成立拉薩市醫保局下沉城關(guān)區八廓社區白林社區第三網(wǎng)格臨時(shí)黨支部，高舉黨旗，百日奮戰，圓滿(mǎn)完成組織和人民交辦的各項防疫工作任務(wù)，同時(shí)我局無(wú)一人感染。二是為確保疫情期間人民群眾醫療保障待遇不受影響，我局推出“先救治，后結算”、“先受理、后報銷(xiāo)”和實(shí)施醫療保險費階段性緩繳等十條有力便民、利民的政策舉措，及時(shí)召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，解讀疫情期間醫療保障政策，保障人民群眾健康和助力社會(huì )經(jīng)濟穩定。三是疫情期間，我局共向各定點(diǎn)醫療機構、方艙醫院預撥資金1.6億元，結算新冠病毒疫苗接種費2200萬(wàn)元，協(xié)調江蘇醫保系統和相關(guān)單位捐贈防疫物資130余萬(wàn)元，并向社區、醫院等防疫一線(xiàn)轉贈，助力地方疫情防控。

（三）四聯(lián)四包，深入基層解決實(shí)際問(wèn)題。一是根據市委安排，我局積極開(kāi)展“領(lǐng)導干部下基層”和“四聯(lián)四包”活動(dòng)，與群眾同吃同住40天，期間分組入戶(hù)調研、排查隱患686人次，發(fā)現問(wèn)題11個(gè)、制定措施7條、解決實(shí)際問(wèn)題11個(gè)，開(kāi)展宣講會(huì )9場(chǎng)次，組織義診活動(dòng)3場(chǎng)次，發(fā)放醫保政策宣傳冊1000余冊，在群眾中取得熱烈反響。二是充分發(fā)揮駐村工作隊作用，堅持普惠政策向基層延伸。組織群眾圍繞黨的二十大精神、全國兩會(huì )精神、四講四愛(ài)、大學(xué)生就業(yè)創(chuàng )業(yè)知識、婚姻法、婦女兒童保護法等內容開(kāi)展集中宣講20余次，參與人數達1500人次。通過(guò)進(jìn)一步規范完善疫情防疫和維穩方案、預案，加強維穩巡邏，爭創(chuàng )了無(wú)疫村居，推進(jìn)鄉村振興。

二、堅持以人民為中心發(fā)展思想，奮力開(kāi)創(chuàng )現代化醫療保障新局面

（一）醫療保障制度進(jìn)一步鞏固完善。按照“五個(gè)牢牢把握”要求，不斷增進(jìn)民生福祉，提高人民生活品質(zhì)。一是醫保政策日趨完善，人民群眾幸福指數持續提升。2022年以來(lái)，我市出臺了實(shí)施持我市居住證參加城鄉居民基本醫療保險制度；進(jìn)一步擴充了城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特殊病病種；降低城鎮職工參保人員和靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員基本醫療保險繳費費率；積極落實(shí)職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制和職工個(gè)人賬戶(hù)家庭成員共享機制，穩妥推進(jìn)職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)改革，規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，增強了普通門(mén)診統籌待遇，職工待遇向退休人員傾斜，補齊了職工醫保普通門(mén)診保障待遇短板。同時(shí)，正在按照市委常委會(huì )的要求，積極推動(dòng)《拉薩市重特大疾病醫療保險和救助實(shí)施辦法》、《拉薩市醫療保障基金監管信用管理辦法》等數十項政策文件出臺，目前已報市政府辦公室，并建議以市政府辦公室名義印發(fā)。二是穩步推進(jìn)兩大改革，推動(dòng)“三醫”聯(lián)動(dòng)。持續推動(dòng)醫療保障制度改革，制定了并以市委市政府名義印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫療保障制度改革實(shí)施方案》，全面推進(jìn)“建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續發(fā)展的多層次醫療保障制度體系”總目標。深化供給側醫保支付方式改革，制定印發(fā)了《拉薩市基本醫療保險住院醫療費用區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費（DIP）實(shí)施細則（試行）》等配套方案，組建專(zhuān)家團隊，組織業(yè)務(wù)培訓班，確定了拉薩市DIP病種目錄庫2027種（2022版）并在全區率先使用國家DIP基線(xiàn)版模塊實(shí)現實(shí)際付費工作，推動(dòng)“三醫”聯(lián)動(dòng)。醫療機構也較原先提升了管理水平，提高了服務(wù)質(zhì)量，對醫療行為的成本控制也取得了較好的成效，減輕了人民群眾的就醫負擔。三是實(shí)施鄉村振興，鞏固脫貧攻堅成果。為防止因病致貧返貧現象發(fā)生，實(shí)施鄉村振興對城鄉居民開(kāi)展了動(dòng)態(tài)監測和救助。截至年底，全市醫療救助資金資助參保18455人，代繳金額共543.44萬(wàn)元，累計救助7519人次，救助資金達352.42萬(wàn)元，有效地發(fā)揮醫保兜底作用，鞏固脫貧攻堅成果。

（二）醫保公共服務(wù)管理進(jìn)一步優(yōu)化完善。一是參保人數全面達標，參保質(zhì)量進(jìn)一步提升。截至12月底，全市基本醫療保險參保人數達53.55萬(wàn)人，參保率持續穩定在95%以上。城鄉居民基本醫療保險參保38.93萬(wàn)人，城鎮職工基本醫療保險參保14.62萬(wàn)人，確保應保盡保。二是基金收支總體平衡，支撐能力保持在安全合理區間。截至年底，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入9.39億元，支出4.87億元；醫療救助收入1.04億元，支出409.21萬(wàn)元，基金安全可持續。三是全面簡(jiǎn)化醫保公共服務(wù)辦事流程和綜合服務(wù)能力。全面簡(jiǎn)化醫保公共服務(wù)辦事流程、委托第三方保險公司參與經(jīng)辦服務(wù)，把報銷(xiāo)周期從60個(gè)工作日縮短至20個(gè)工作日，同時(shí)打通跨省異地就醫直接聯(lián)網(wǎng)結算，做到即時(shí)報銷(xiāo)，截至年底，跨省異地就醫直接結算23.12萬(wàn)人次，共報銷(xiāo)3285.99萬(wàn)元。我局所有窗口均入駐拉薩三級政務(wù)大廳，實(shí)現區、市、縣（城關(guān)區）三級綜合窗口，所有醫保業(yè)務(wù)實(shí)現一窗口辦理、一站式服務(wù)，并在服務(wù)大廳一樓設置醫保自助服務(wù)機，提供7×24小時(shí)不打烊自助服務(wù)，通過(guò)“拉薩醫保”微信公眾號，也可線(xiàn)上辦理簡(jiǎn)單業(yè)務(wù)，實(shí)現線(xiàn)上線(xiàn)下多渠道、不見(jiàn)面辦理模式。四是推進(jìn)醫保服務(wù)行風(fēng)建設。進(jìn)一步完善經(jīng)辦服務(wù)大廳公共服務(wù)區域設備配置，設置了政策宣傳區、愛(ài)心服務(wù)區，并為特殊人群設置醫保服務(wù)大廳“愛(ài)心專(zhuān)窗”，開(kāi)通“綠色通道”。對經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)、禮儀等培訓。為全面了解辦事群眾對醫保服務(wù)的態(tài)度，及時(shí)聽(tīng)取意見(jiàn)建議，我局全面實(shí)施“好差評”制度后，好評率達到99%以上。五是開(kāi)展藥品和醫用耗材集采工作。今年來(lái)，對所有公立醫療機構藥品、醫用耗材線(xiàn)上集中采購共開(kāi)展藥品集采報量工作7次，器械集采報量工作8次。首次將口腔種植體耗材納入集采范圍，共有7家民營(yíng)非醫保定點(diǎn)醫療機構參與，使用集采藥品和醫用耗材后，涉及到集采醫療項目的患者的醫療負擔大幅下降。

（三）醫保基金防線(xiàn)進(jìn)一步牢固安全。一是開(kāi)展2022年打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)。重點(diǎn)聚焦篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫保基金、醫保卡違規兌付現金等問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)項檢查，共檢查定點(diǎn)零售藥店70家、定點(diǎn)醫療機構11家，受疫情影響，對檢查結果存在疑義的情況無(wú)法開(kāi)展復核工作，預計年底前出結果。二是有案必查，有案必追。共受理14起舉報案件，按照有案必查的原則，積極開(kāi)展對涉事參保人員及定點(diǎn)醫藥機構的調查核實(shí)工作，截至目前已全部結案，追回違規基金44.69萬(wàn)元，處罰金86.56萬(wàn)元。同時(shí)，對死亡人員因所在單位未及時(shí)將其停保，導致個(gè)人賬戶(hù)仍在上賬的情況，追回違規上賬金額13.07萬(wàn)元。三是營(yíng)造打擊欺詐騙保良好氛圍。重點(diǎn)宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》和《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，通過(guò)LED顯示頻滾動(dòng)播放宣傳視頻500余次。共發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳折頁(yè)（單）3.5萬(wàn)冊、發(fā)放宣傳品1.6萬(wàn)個(gè)。開(kāi)展有獎答題活動(dòng)1次，參與答題3.8萬(wàn)人次，發(fā)放獎勵紅包3萬(wàn)元，營(yíng)造誠信醫保良好氛圍。

三、存在不足和2023年工作計劃

在取得一定成績(jì)的同時(shí)，我們也清醒的認識到現階段醫療保障事業(yè)發(fā)展仍存在一些不足與短板。一是醫保改革還不到位，近年來(lái)，我市醫療保障制度改革持續推進(jìn)，在破解看病難、看病貴問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展，但醫療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題依然存在，如各部門(mén)之間的溝通協(xié)調不夠，“三醫聯(lián)動(dòng)”效果不佳，醫保改革任重道遠。二是公共服務(wù)能力還不夠強。受地域、人員等因素影響，基層醫保服務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)較少，服務(wù)的輻射范圍不足，群眾辦理醫保業(yè)務(wù)、看病就醫購藥仍存在不便。三是信息化治理手段不夠豐富。由于我市醫保數據由自治區醫保局統一管理，拉薩市的數據不能實(shí)時(shí)回流，醫保、醫藥、醫療之間的數據無(wú)法整合使用，形成了“業(yè)務(wù)在下、數據在上”的數據共享難問(wèn)題，基層單位對數據十分“饑渴”，同時(shí)也缺少一定的信息化建設資金。

2023年，我局將著(zhù)力做好以下幾個(gè)方面的工作。

（一）深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神。充分認識學(xué)習宣傳貫徹黨的二十大精神的重大意義，深刻領(lǐng)會(huì )黨的二十大的主題、過(guò)去5年的工作和新時(shí)代10年的偉大變革、開(kāi)辟馬克思主義中國化時(shí)代化新境界等九個(gè)方面的重要內容。堅持知行合一，貫徹落實(shí)好黨的二十大作出的重大決策部署，把學(xué)習成果運用到實(shí)際工作中，用工作成績(jì)檢驗學(xué)習成效。全面落實(shí)“疫情要防住、經(jīng)濟要穩住、發(fā)展要安全”要求，及時(shí)準確的結算各方艙醫院醫保費用，算清算明疫情救治一本賬，統籌做好疫情防控和經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展各項工作，以實(shí)干實(shí)績(jì)促進(jìn)西藏長(cháng)治久安和高質(zhì)量發(fā)展。

（二）充分發(fā)揮制度優(yōu)勢，增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。一是推進(jìn)醫療保障制度改革。待《關(guān)于進(jìn)一步深化醫療保障制度改革實(shí)施方案》出臺后，進(jìn)一步制定實(shí)施細則，加強與相關(guān)單位的溝通交流，收集推進(jìn)改革過(guò)程中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)問(wèn)題，集中合力攻堅，加快形成改革共識，對照工作目標和改革任務(wù)，制定時(shí)間表、路線(xiàn)圖、分步實(shí)施。二是持續深化醫保支付方式改革制度。在自治區醫療保障局的統一安排部署下，結合拉薩實(shí)際付費情況，調整優(yōu)化本地付費政策文件。繼續開(kāi)展輔導式DIP業(yè)務(wù)知識培訓，幫助醫院精細化管理，為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫療服務(wù)。三是制定出臺《拉薩市重特大疾病醫療保險和救助實(shí)施辦法》、《拉薩市醫療保障基金監管信用管理辦法》等醫保政策文件，強化政策導向作用，實(shí)施鄉村振興戰略，加固兜牢保障底線(xiàn)和引導推動(dòng)社會(huì )力量參與醫保信用管理，促進(jìn)行業(yè)組織自律建設。四是推進(jìn)內控機制建設和內設機構組建。完善內控制度，發(fā)揮職能作用。調整優(yōu)化醫療保障稽核中心，明確職責，確保醫保基金安全運行。盡快組建醫療保障服務(wù)和信息化中心，配齊配強專(zhuān)業(yè)隊伍。五是成立醫療保障研究會(huì )，為醫療保障政策和經(jīng)辦工作建言獻策，充分發(fā)揮智囊作用。

（三）加強醫保整體智治能力。一是建設拉薩“醫保高鐵”。通過(guò)整合大數據，為醫保、醫療、醫藥工作人員、單位和企業(yè)打造隨身行、隨身用、隨身管的移動(dòng)服務(wù)系統，實(shí)現隨時(shí)查詢(xún)、對比、分析本市各醫療機構的基金使用、招標采購、醫生醫技、用藥習慣等總體情況。同時(shí)，監管定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)配送等各個(gè)指標維度的具體分析報告，實(shí)現醫保業(yè)務(wù)數據“掌上通覽”。實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”緊密協(xié)同，全面貫徹新發(fā)展理念、提升整體智治能力。二是依托信息化手段，加強醫保基金監管。通過(guò)加強醫保監管信息化建設，借助移動(dòng)互聯(lián)、大數據等信息技術(shù)，提高監管效能，以全局視角統籌考慮，積極探索移動(dòng)監管、人臉識別系統，實(shí)現對不同監管對象進(jìn)行監測、預警、巡查的全流程監督管理，實(shí)現事前、事中和事后全場(chǎng)景監管。