2022年上半年，拉薩市醫保局堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，錨定“四件大事”“四個(gè)確保”，聚焦“四個(gè)創(chuàng )建”“四個(gè)走在前列”，堅持穩中求進(jìn)總基調，抓牢“一個(gè)根本”，守住“兩條底線(xiàn)”，深化“三大改革”，推進(jìn)“四項工作”，不斷提升醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展水平，現將我局2022年上半年工作總結暨下半年工作計劃匯報如下。

一、基本情況

（一）參保情況

截至第二季度，基本醫療保險參保人數達540875人，參保覆蓋率持續穩定在95%以上。其中：職工基本醫療保險人數為148229人（其中：在職134790人，退休13439人），與2021年同比增長(cháng)19027人，增長(cháng)率14.7%；城鎮職工生育保險參保125309人，與2021年同比增長(cháng)19836人，增長(cháng)率18.8%；城鄉居民基本醫療保險參保人數為392646人，與2021年同期相比減少9221人。

（二）基金收支情況

2022年第二季度，城鎮職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入為54228.95萬(wàn)元；城鎮職工基本醫療保險普通門(mén)（急）診就診178466人，總費用7119.79萬(wàn)元，其中：統籌基金支付1597.95萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出5322.42萬(wàn)元；門(mén)診大病（慢特病）就診人次16783人，總費用2188.7萬(wàn)元，其中：統籌基金支付1810.53萬(wàn)元，公務(wù)員醫療補助/大額醫療補充201.1萬(wàn)元；藥店購藥513215人次，總費用9350.84萬(wàn)元，其中個(gè)人賬戶(hù)支出9345萬(wàn)元；住院5229人次，總費用8008.91萬(wàn)元，其中統籌基金支付6714.54元，公務(wù)員醫療補助/大額醫療補充489.9萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出328.57萬(wàn)元。生育保險待遇享受2786人，生育基金支付4518.47萬(wàn)元。城鄉居民基本醫療保險基金收入25824萬(wàn)元；城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)急診就診76474人次，總費用1477.51萬(wàn)元，其中統籌基金支付449.45萬(wàn)元；門(mén)診大病（慢特病）就診31115人次，總費用3015.35萬(wàn)元，其中統籌基金支付2158.5萬(wàn)元，大病保險理賠353.49萬(wàn)元，醫療救助資金51.76萬(wàn)元；住院17879人次，總費用20539.98萬(wàn)元，其中統籌基金支付13783.19萬(wàn)元，大病保險理賠2006.41萬(wàn)元，醫療救助資金169.54萬(wàn)元。

二、工作開(kāi)展情況

（一）堅持黨要管黨，落實(shí)全面從嚴治黨主體責任。2022年上半年，局黨組堅定不移推進(jìn)作風(fēng)建設，旗幟鮮明開(kāi)展反腐敗斗爭，全面落實(shí)黨要管黨從嚴治黨主體責任，用實(shí)際行動(dòng)捍衛“兩個(gè)確立”，踐行“兩個(gè)維護”，牢牢掌握黨對意識形態(tài)工作領(lǐng)導權和主動(dòng)權，深入開(kāi)展改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作，圍繞全市各級黨委（黨組）理論學(xué)習中心組2022年專(zhuān)題學(xué)習研討重點(diǎn)內容安排學(xué)習。真正把學(xué)習教育成果轉化為醫保系統的政治判斷力、政治領(lǐng)悟力和政治執行力，為醫療保障改革發(fā)展筑牢了政治思想根基。一是堅決捍衛“兩個(gè)確立”，做到“兩個(gè)維護”。局黨組堅決維護以習近平同志為核心的黨中央權威和集中統一領(lǐng)導，通過(guò)開(kāi)展理想信念教育和黨史學(xué)習教育，進(jìn)一步增強“四個(gè)意識”、堅定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護”。二是強化理論武裝。局黨組共召開(kāi)黨組理論學(xué)習中心組6次、理論學(xué)習會(huì )6次、專(zhuān)題研討6次、業(yè)務(wù)學(xué)習會(huì )2次，觀(guān)看警示教育片2次，參觀(guān)警示教育基地1次、愛(ài)國主義教育基地1次。三是嚴明政治紀律和政治規矩。局黨組堅持把嚴明政治紀律和政治規矩放到落實(shí)黨風(fēng)廉政建設“兩個(gè)責任”中統籌謀劃，系統推進(jìn)，成立以黨組書(shū)記為組長(cháng)的黨風(fēng)廉政建設工作領(lǐng)導小組，黨組書(shū)記認真履行對黨風(fēng)廉政建設“第一責任人”的主體責任，嚴格遵守并多次組織學(xué)習《中國共產(chǎn)黨章程》和《關(guān)于新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中共中央關(guān)于加強黨的政治建設的意見(jiàn)》《中國共產(chǎn)黨廉潔自律準則》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》等黨規黨紀，及時(shí)傳達市紀委監委案例通報。四是開(kāi)展改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作。制定了局改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作方案，成立了工作專(zhuān)班，通過(guò)開(kāi)展領(lǐng)導干部“下基層大接訪(fǎng)辦實(shí)事”活動(dòng)以及四查四問(wèn)負面清單自查自糾，全局上下形成改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)的濃厚氛圍，干部職工責任意識、擔當意識明顯提升，組織性紀律性明顯更強。

（二）完善醫療保障制度，不斷提升待遇水平。一是落實(shí)對同一種疾病開(kāi)展分級診療不再重復收取住院起付線(xiàn)政策。對城鄉居民參保患者同一疾病開(kāi)展分級診療不再收取住院起付線(xiàn)。二是降低城鎮職工參保人員基本醫療保險繳費費率。自2022年1月1日起，執行西藏自治區城鎮職工基本醫療保險單位繳費率由職工工資總額的8%降至7%，靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加城鎮職工基本醫療保險繳費費率由原來(lái)的10%降低為9%的規定，按月實(shí)施參保登記并向稅務(wù)部門(mén)申報繳納基本醫療保險費。三是實(shí)施持我市居住證參加城鄉居民基本醫療保險制度。自2022年1月1日起，實(shí)施持拉薩市居住證參加拉薩市城鄉居民基本醫療保險制度，切實(shí)解決戶(hù)籍不在我市又長(cháng)期居住在我市生活的群眾，可就近就便參加我市城鄉居民基本醫療保險并按規定同等享受醫保待遇。四是城鄉居民參保群眾按繳費檔次享受普通門(mén)診待遇。自2022年1月1日起，執行城鄉居民參保群眾按繳費檔次享受普通門(mén)診待遇（起付線(xiàn)標準為累計100元，選擇繳費320元檔次產(chǎn)生的合規醫療費用報銷(xiāo)60%，選擇繳費130元檔次產(chǎn)生的合規醫療費用報銷(xiāo)40%，年度最高支付限額為300元，起付線(xiàn)以下和年度最高支付限額以上的普通門(mén)診費用由個(gè)人承擔），充分體現“多繳多報、少繳少報”參保群眾按繳費檔次享受待遇的公平性。五是貫徹執行職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制。自2022年1月1日起，執行西藏自治區人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施辦法》，實(shí)施普通門(mén)診統籌制度、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入法、建立個(gè)人賬戶(hù)共享機制。六是督促貫徹落實(shí)《西藏自治區基本醫療保險醫療機構制劑和中藥飲片目錄（2022年）》。新版目錄新增醫院制劑244種和中藥飲片123種，進(jìn)一步提高藏藥保障能力，自2022年1月1日起納入西藏自治區醫保支付范圍。七是做好兒童腦癱和兒童孤獨癥患者醫療保障工作。自2022年1月1日起，凡參加我市城鄉居民基本醫療保險，由二級及以上醫保定點(diǎn)公立醫療機構出具診斷證明，且經(jīng)評估具有康復適應指征的0-18周歲的兒童腦癱和兒童孤獨癥患者納入我市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特殊病病種。八是將斜視矯正術(shù)和唇腭裂手術(shù)醫療費用納入醫保支付范圍。參保患者因斜視矯正術(shù)和唇腭裂手術(shù)發(fā)生的相關(guān)醫療費用，納入城鎮職工、城鄉居民醫保支付范圍，分別按照城鎮職工、城鄉居民醫保住院醫療費用政策規定予以支付。

（三）加強基金監管能力，筑牢醫保基金安全防線(xiàn)。一是起草《拉薩市醫療保障基金監管信用體系實(shí)施方案》。根據《關(guān)于印發(fā)西藏自治區醫療保障基金監管信用體系建設試點(diǎn)工作方案的通知》要求，我局起草了《拉薩市醫療保障基金監管信用體系實(shí)施方案》，包括總體要求、組織保障、工作目標、工作思路、工作內容以及工作步驟等六個(gè)方面的內容。二是開(kāi)展2022年打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)。我局召開(kāi)了2022年打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)啟動(dòng)儀式，全面鋪開(kāi)打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)，截至目前，已完成對8家醫院的專(zhuān)項治理檢查工作，預計于7月底結束。三是認真受理舉報投訴案件。上半年，共受理14起舉報案件，按照有案必查的原則，積極開(kāi)展對涉事參保人員及定點(diǎn)醫藥機構的調查核實(shí)工作，截至目前，已結案12起，另外2起在深入調查過(guò)程中。追回違規基金44.69萬(wàn)元，處罰金86.56萬(wàn)元。四是營(yíng)造打擊欺詐騙保良好氛圍。上半年，我局重點(diǎn)宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，通過(guò)LED顯示頻滾動(dòng)播放宣傳視頻500余次。共發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳折頁(yè)（單）18310冊、各類(lèi)政策匯編（問(wèn)答）17953 冊、張貼宣傳海報1362張、懸掛宣傳橫幅69條，發(fā)放宣傳品16520個(gè)。開(kāi)展有獎答題活動(dòng)1次，參與答題38506人次，發(fā)放獎勵紅包17331個(gè)，共計30000元。

（四）鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略。一是做好2022年特殊困難參保群眾待遇享受工作。截至6月底，脫貧不穩定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴重困難戶(hù)、低收入人口和返貧致貧人口等產(chǎn)生醫療總費用8229.2萬(wàn)元，統籌基金報銷(xiāo)金額5632.28萬(wàn)元，大病保險理賠744.4萬(wàn)元，醫療救助219.5萬(wàn)元；住院總費用6579.3萬(wàn)元，統籌基金報銷(xiāo)金額4540.97萬(wàn)元，大病保險理賠614.4萬(wàn)元，醫療救助168.33萬(wàn)元；門(mén)診特殊病總費用1225.5萬(wàn)元，統籌基金報銷(xiāo)金額922.45萬(wàn)元，大病保險理賠118.08萬(wàn)元，醫療救助47.86萬(wàn)元。二是做好城鄉居民因病致貧返貧風(fēng)險監測。運用拉薩市防因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監測系統，加強患病風(fēng)險預警監測，不斷提高醫保部門(mén)服務(wù)脫貧不穩定且納入民政、鄉村振興等部門(mén)低收入人口、返貧致貧人口監測質(zhì)量，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險。截至目前，住院或發(fā)生門(mén)診特殊病產(chǎn)生的總費用超10萬(wàn)以上達154人次；超20萬(wàn)以上的31人次；超30萬(wàn)以上的8人次。經(jīng)排查，享受三重制度保障后，未發(fā)現需要救助的患者。

（五）優(yōu)化公共管理服務(wù)，提升參保群眾幸福指數。一是加快推進(jìn)醫保信息化建設。為全面落實(shí)國家醫療保障信息平臺西藏平臺驗收有關(guān)工作，加快建成全國統一、高效、兼容、安全的醫療保障信息化平臺，我局赴各（縣）區鄉鎮衛生院、村衛生室進(jìn)行接口改造工作現場(chǎng)督導，并面對面指導基層醫護人員激活使用醫保電子憑證，同時(shí)以全市醫保政策培訓為契機，重點(diǎn)向全市各級醫保部門(mén)經(jīng)辦人員，全市定點(diǎn)醫藥機構醫保結算人員、全市機關(guān)、企、事業(yè)參保單位醫保管理員講解醫保電子憑證激活使用，引導更多參保人員激活并使用醫保電子憑證，實(shí)現參保人群預約就診、費用結算、購藥支付、醫保查詢(xún)、醫保報銷(xiāo)、醫保業(yè)務(wù)辦理等“一證通”，方便參保群眾就醫購藥。目前我市醫保電子憑證激活人數達123908人。二是完善跨省異地就醫聯(lián)網(wǎng)直接結算。指導拉薩市人民醫院、西藏阜康醫院率先在全區定點(diǎn)醫療機構中實(shí)現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5個(gè)門(mén)診特殊病的相關(guān)治療費用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算。三是全面推進(jìn)基層醫療機構直接聯(lián)網(wǎng)結算。根據醫藥機構信息系統建設基礎，通過(guò)接口改造及安裝“醫服通”、“云村醫”結算POS機，實(shí)現市、縣、鄉、村四級醫療機構醫保系統聯(lián)網(wǎng)直接結算，參保人員持醫保電子憑證或身份證、社保卡在定點(diǎn)醫藥機構可享受住院、門(mén)診特殊病、普通門(mén)診、門(mén)診兩病用藥及藥店購藥待遇，“云村醫”結算POS機同時(shí)具備銀聯(lián)功能，所有人員可在村衛生室利用銀行卡、微信、支付寶等支付購藥，極大方便了群眾就醫購藥，真正打通了服務(wù)群眾“最后一公里”。四是實(shí)行區、市、縣（城關(guān)區）三級綜窗。為貫徹落實(shí)中央、區、市“放管服”改革有關(guān)精神,結合我市作風(fēng)建設工作要求，大力改革醫保經(jīng)辦模式，推行服務(wù)大廳綜合柜員制改革，簡(jiǎn)化辦事流程，提升服務(wù)效能，提高辦事效率，真正實(shí)現醫保經(jīng)辦服務(wù)一窗辦理、一站服務(wù)，自2022年6月1日起，在自治區醫保局的牽頭下，實(shí)行了區、市、縣（城關(guān)區）三級綜窗。

（六）深化醫療保障改革，滿(mǎn)足新時(shí)代醫療保障需求。一是深化醫療保障制度改革。擬定了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫療保障制度改革實(shí)施方案》，已報請市政府專(zhuān)題會(huì )議、市政府常務(wù)會(huì )議研究通過(guò)。二是深化醫保支付方式改革。在自治區醫療保障局的統一安排部署下，開(kāi)展DIP支付方式改革試點(diǎn)工作專(zhuān)項調研，針對調研發(fā)現的問(wèn)題及各縣（區）醫保經(jīng)辦機構、各定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展工作的弱項和短板，繼續組織DIP相關(guān)培訓，不斷提升專(zhuān)項工作能力，扎實(shí)推進(jìn)拉薩市醫保支付方式改革試點(diǎn)工作。三是堅持公立醫療機構藥械集采工作。按照西藏自治區醫保局要求，所有公立醫療機構藥品、醫用耗材線(xiàn)上集中采購，截至6月底，共開(kāi)展藥品集采報量工作5次，器械集采報量工作4次。

（七）全力做好疫情防控工作。一是積極接種疫苗。我局干部職工已于2022年1月全部接種完新冠疫苗一、二、三針。二是著(zhù)力保障疫苗接種費用結算。在基金收支保持平衡的同時(shí)，扎實(shí)做好新冠疫情救治醫療保障工作和新冠病毒醫療及接種費用保障，截至第二季度，兌現疫苗接種費45.4萬(wàn)人次，兌現接種費用454萬(wàn)元。同時(shí)，為充分發(fā)揮醫療保障的制度優(yōu)勢，助推重大疫情防控救治體系建設，同時(shí)為保障救助資金充足，6月2日向方艙醫院預撥醫保基金100萬(wàn)元作為疫情相關(guān)救治費用。

（八）充分發(fā)揮駐村工作隊作用，堅持普惠政策向基層延伸。一是開(kāi)展宣講教育工作。上半年，駐村工作隊協(xié)助村“兩委”班子組織農牧民群眾集中宣講4次，參與農牧民群眾200余人次。二是維護基層社會(huì )和諧穩定。進(jìn)一步規范完善疫情防疫及各敏感節點(diǎn)維穩方案、預案2個(gè)，各敏感節點(diǎn)及節假日期間，加強維穩巡邏，確保了米洛村絕對安全。三是推進(jìn)鄉村振興戰略。組織群眾在米洛村公路兩旁植樹(shù)3900余棵，結合四講四愛(ài)實(shí)踐教育活動(dòng)，組織農牧民群眾開(kāi)展村容村貌環(huán)境整治工作3次。

（九）充分發(fā)揮基層黨組織作用，堅持以黨的政治建設為統領(lǐng)。一是認真落實(shí)“三會(huì )一課”制度。上半年共召開(kāi)支委會(huì )7次，黨員大會(huì )2次，支部理論學(xué)習會(huì )8次，支部書(shū)記講黨課1次。二是積極發(fā)展黨員。上半年共培養考察入黨積極分子2名，預備黨員轉正式黨員1名。三是積極開(kāi)展黨日活動(dòng)。上半年開(kāi)展了保護環(huán)境、義務(wù)植樹(shù)、醫保政策宣講、“送醫送藥、平衡針灸義診、疫情防控知識宣講等主題黨日活動(dòng)10余次。

三、存在困難和問(wèn)題

（一）醫保系統中未對最高支付限額做限價(jià)。在實(shí)際審核支付中存在各民營(yíng)定點(diǎn)醫藥機構執行價(jià)格不一，由于全區尚無(wú)統一的醫保支付標準，且醫保系統中未設置最高支付限額，致使出現醫保支付標準不一的問(wèn)題，阻礙了規范民營(yíng)定點(diǎn)醫藥機構收費行為的相關(guān)政策全面落地。

（二）監管手段落后、監管力量薄弱等原因，導致監管壓力不斷增大。一方面，醫保制度涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長(cháng)、運行環(huán)節多，特別是醫療服務(wù)信息不對稱(chēng)，協(xié)議醫藥機構主管部門(mén)，落實(shí)監督職能職責方面信息共享不充分，協(xié)同合力監管尚未有機形成；另一方面，部分醫療機構法規意識不強，醫保騙保由臺前轉入幕后，手段更加隱蔽，造假更專(zhuān)業(yè)，涉及主體多、部門(mén)多，呈現跨市域、團伙化、滲透新領(lǐng)域趨勢，作案手法不斷迭代翻新，查處難度加大。

四、下半年工作計劃

（一）推進(jìn)醫療保障制度改革。待《關(guān)于進(jìn)一步深化醫療保障制度改革實(shí)施方案》通過(guò)審核后，制定實(shí)施細則，加強與相關(guān)單位的溝通交流，收集推進(jìn)改革過(guò)程中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)問(wèn)題，集中合力攻堅，加快形成改革共識，對照工作目標和改革任務(wù)，制定時(shí)間表、路線(xiàn)圖、分步實(shí)施。

（二）深化醫保支付方式改革。在自治區醫療保障局的統一安排部署下，開(kāi)展DIP支付方式改革試點(diǎn)工作專(zhuān)項調研，針對調研發(fā)現的問(wèn)題及各縣（區）醫保經(jīng)辦機構、各定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展工作的弱項和短板，繼續組織DIP相關(guān)培訓，不斷提升專(zhuān)項工作能力，扎實(shí)推進(jìn)拉薩市醫保支付方式改革試點(diǎn)工作。

（三）鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。召開(kāi)上半年全市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略總結會(huì )議。協(xié)調系統承建商，將已參保繳費屬農牧區居民的人員信息導入醫保核心系統，補充完善“防止因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監測系統”預警模塊，以便各級醫保經(jīng)辦機構更全面地監測“脫貧人口、農牧區居民中個(gè)人年度累計負擔的醫療費用超過(guò)本市上年農村居民人均可支配收入”兩類(lèi)人員的醫療費用負擔情況。待系統完善后，將督促各級醫保經(jīng)辦機構與當地相關(guān)部門(mén)及時(shí)做好信息共享、協(xié)同施救工作，全面落實(shí)鞏固醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略工作責任。

（四）建立健全重特大疾病醫療保險和救助制度。待自治區印發(fā)《重特大醫療保險和救助實(shí)施意見(jiàn)》后，將結合實(shí)際制定拉薩市實(shí)施細則或實(shí)施辦法科學(xué)，確定救助范圍，合理確定基本救助標準，不斷完善傾斜救助措施，增強托底保障功能，全力減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，筑牢民生保障底線(xiàn)。

（五）推進(jìn)國家醫保談判藥品“雙通道”管理工作早日落地。滿(mǎn)足參保患者的用藥需求，保障正常醫療待遇，填補我區國藥談判藥雙通道管理的空白。

（六）持續深入推進(jìn)醫保電子憑證推廣應用。實(shí)現參保人群預約就診、費用結算、購藥支付、醫保查詢(xún)、醫保報銷(xiāo)、醫保業(yè)務(wù)辦理等“一證通”，方便參保群眾就醫購藥。

（七）進(jìn)一步提升醫保基金綜合監管能力。持續開(kāi)展全覆蓋檢查，確保監管無(wú)“漏洞”，檢查無(wú)“死角”。加強與公安、衛健等部門(mén)的合作，發(fā)揮各部門(mén)互補作用，強化部門(mén)綜合監督合力，強化對欺詐騙保行為的打擊和震懾作用。