2022年，中共拉薩市醫療保障局黨組深入學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想、習近平總書(shū)記關(guān)于西藏工作的重要指示和新時(shí)代黨的治藏方略，深入貫徹落實(shí)區市第十次黨代會(huì )精神，認真貫徹落實(shí)市委、市政府重點(diǎn)任務(wù)，堅決擁護“兩個(gè)確立”，堅決做到“兩個(gè)維護”，錨定做好“四件大事”，聚焦“四個(gè)創(chuàng )建、四個(gè)走在前列”，當好“七個(gè)排頭兵”，始終堅持以人民為中心，從最突出的問(wèn)題抓起，從最困難的角度入手，從最現實(shí)的利益出發(fā)，攻堅克難、改革創(chuàng )新，不斷提高醫保公共服務(wù)質(zhì)量，提升醫療保障服務(wù)水平，現將我局一季度工作總結如下。

一、工作開(kāi)展情況

（一）深入開(kāi)展黨風(fēng)廉政和反腐敗教育。組織干部職工觀(guān)看反腐警示教育片《零容忍》，并圍繞如何做到拒腐防變開(kāi)展交流研討，做好以案釋警、以案促建效果，進(jìn)一步深化黨風(fēng)廉政教育成果。黨組書(shū)記逢節必提廉政要求，并安排督查檢查，對違反中央八項規定精神的一律嚴肅處理。

（二）常態(tài)化推進(jìn)改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作。一是成立領(lǐng)導小組。拉薩市醫療保障局成立了以黨組書(shū)記為組長(cháng)、其他黨組成員為副組長(cháng)、各科室負責人為成員的進(jìn)一步改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作領(lǐng)導小組。二是制定實(shí)施方案。制定印發(fā)了《拉薩市醫療保障局關(guān)于常態(tài)化推進(jìn)改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作實(shí)施方案》和《常態(tài)化推進(jìn)進(jìn)一步改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作宣傳方案》，明確我局“改作風(fēng)、抓落實(shí)”專(zhuān)項行動(dòng)14項內容。目前已完成矛盾隱患排查、應急消防演練、疫情防控演練、開(kāi)展民族團結先進(jìn)集體申報工作、完善了“防因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監測系統”功能等工作。三是召開(kāi)動(dòng)員部署會(huì )和工作推進(jìn)會(huì )。我局于1月11日召開(kāi)改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作動(dòng)員部署會(huì )，于2月24日召開(kāi)改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作推進(jìn)會(huì )，傳達學(xué)習了區、市黨委關(guān)于改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)工作相關(guān)文件，對我局具體貫徹落實(shí)工作進(jìn)行安排部署。四是對照“四查四問(wèn)負面清單”開(kāi)展自查自糾。全局干部職工及時(shí)查作風(fēng)、問(wèn)初心，查責任、問(wèn)擔當，查漏洞、問(wèn)短板，查落實(shí)、問(wèn)成效，深刻剖析產(chǎn)生問(wèn)題原因，制定整改措施，局作風(fēng)辦定期督查整改進(jìn)展，做到即知即改、改有成效。五是將黨員領(lǐng)導干部抓落實(shí)記錄本發(fā)放給縣級以上領(lǐng)導，每日記錄改進(jìn)作風(fēng)工作推進(jìn)情況，總結經(jīng)驗與不足，有計劃地安排近期重點(diǎn)工作。

（三）開(kāi)展領(lǐng)導干部“下基層大接訪(fǎng)辦實(shí)事”活動(dòng)。黨組書(shū)記尼瑪普芝、局長(cháng)賀劍前往吉日街道辦事處開(kāi)展相關(guān)工作，梳理匯總問(wèn)題5條，制定解決措施5條，目前已解決問(wèn)題4條（剩余1條為高校畢業(yè)生就業(yè)問(wèn)題，待8月份學(xué)生畢業(yè)后實(shí)施），通過(guò)集中宣講、入戶(hù)宣講等方式開(kāi)展大宣講活動(dòng)10余次。副局長(cháng)次仁多吉、二級調研員李二兵前往扎雪鄉米洛村開(kāi)展辦實(shí)事活動(dòng)2次，大宣講活動(dòng)2次。

（四）完善醫療保障制度，待遇水平穩步提升。一是完成城鄉居民基本醫療保險征繳工作。截至第一季度，基本醫療保險參保人數達530704人，其中：職工基本醫療保險參保人數為144336人（含城鎮職工生育保險參保121942人），城鄉居民基本醫療保險參保人數為386368人，城鄉居民基本醫療保險參保率持續穩定在95%以上。二是醫保基金收支平衡。截至第一季度末，城鎮職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入為13561.53萬(wàn)元，支出12843.9萬(wàn)元，城鄉居民基本醫療保險基金收入16774.89萬(wàn)元，支出7909.51萬(wàn)元；城鎮職工基本醫療保險醫院醫療費用審核拒支25.81萬(wàn)元，城鄉居民基本醫療保險醫院醫療費用審核拒支18.01萬(wàn)元。 三是完成15項醫保業(yè)務(wù)編碼貫標賦碼工作。按照國家醫保局對醫療保障編碼的總體要求，持續做好全市定點(diǎn)醫藥機構15項醫保業(yè)務(wù)編碼貫標賦碼工作。截至第一季度，全市各級醫保部門(mén)及287家定點(diǎn)醫療機構、211家定點(diǎn)零售藥店已完成貫標賦碼工作，目前正在積極開(kāi)展醫藥機構接口改造工作。

四是做好跨省異地就醫直接聯(lián)網(wǎng)結算工作。一季度，城鎮職工跨省異地藥店購藥持卡結算54491人次，普通門(mén)診結算20952人次，異地住院結算1017人次。城鄉居民跨省異地就醫住院結算454人次。六是做好疫情防控工作。全局干部職工已全部接種完第三針疫苗。我局及時(shí)兌現疫苗接種費用，一季度兌現疫苗接種費552.30萬(wàn)元。七是落實(shí)對同一種疾病開(kāi)展分級診療不再收取住院起付線(xiàn)政策。根據《關(guān)于印發(fā)<拉薩市進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革重點(diǎn)任務(wù)目錄清單>的通知》（拉政辦發(fā)〔2022〕3號）文件精神，我局印發(fā)《拉薩市醫療保障局關(guān)于對同一種疾病開(kāi)展分級診療不再收取住院起付線(xiàn)的通知》，對城鄉參保患者同一疾病開(kāi)展分級診療不再收取住院起付線(xiàn)，要求各縣（區）醫療保障局、各功能園區醫療保障經(jīng)辦機構、各定點(diǎn)醫療機構結合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。八是降低城鎮職工參保人員基本醫療保險繳費費率。按照“自2022年1月1日起，西藏自治區城鎮職工基本醫療保險單位繳費率由職工工資總額的8%降至7%，靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加城鎮職工基本醫療保險繳費費率由原來(lái)的10%降低為9%”的規定，及時(shí)通知各縣（區）醫療保障經(jīng)辦機構，根據調整政策規定，按月實(shí)施參保登記并向稅務(wù)部門(mén)申報繳納基本醫療保險費。同時(shí)，要求強化政策宣傳和經(jīng)辦服務(wù)工作，確保參保人員按時(shí)參保繳費和享受職工醫療保險待遇。九是貫徹執行職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制。自2022年1月1日起，執行西藏自治區人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施辦法》，實(shí)施普通門(mén)診統籌制度、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入法、建立個(gè)人賬戶(hù)共享機制。市醫保局及時(shí)修改完善城鎮職工基本醫療保險政策宣傳冊，充分宣傳職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，讓城鎮職工充分了解掌握職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制，為全面推動(dòng)政策的落實(shí)落地打下堅實(shí)基礎。十是做好兒童腦癱和兒童孤獨癥患者醫療保障工作。自2022年1月1日起，凡參加我市城鄉居民基本醫療保險的，由二級及以上醫保定點(diǎn)公立醫療機構出具診斷證明，將經(jīng)評估具有康復適應指征的0-18周歲的兒童腦癱和兒童孤獨癥納入我市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特殊病病種，督促各縣（區）醫保經(jīng)辦機構嚴格貫徹執行，并加強具備相應醫療康復資質(zhì)和能力的醫保定點(diǎn)醫療機構管理，堅決杜絕欺詐騙保行為的發(fā)生。十一是不斷深化醫療保障制度改革和付費制度改革。起草了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫療保障制度改革的實(shí)施方案》，已經(jīng)拉薩市深化醫療保障制度改革專(zhuān)題會(huì )、市政府常務(wù)會(huì )研究通過(guò)，待市委常委會(huì )研審。

（五）加強基金監管能力，牢牢守住安全防線(xiàn)。一是認真開(kāi)展團伙購藥行為、藥店夜間劃卡異常數據核查工作。根據自治區醫保局《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展團伙購藥行為、藥店夜間劃卡異常數據核查工作的通知》相關(guān)要求，我局積極采取行動(dòng)，全力開(kāi)展相關(guān)工作。提取本市定點(diǎn)醫藥機構疑似刷卡異常數據，并發(fā)送給各定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行自查。對疑點(diǎn)數據涉及的醫藥機構進(jìn)行現場(chǎng)檢查。采取盤(pán)庫存、約談醫藥機構負責人，向個(gè)別參保對象談話(huà)了解情況等措施，對相關(guān)疑似違規行為進(jìn)行確認并取證。截至目前，暫未發(fā)現團伙購藥行為，不存在群體同機構住院等異常現象。但針對醫院因管理疏忽導致的不規范行為，要求立行立改，確保不再出現類(lèi)似行為。二是認真開(kāi)展舉報投訴案件的調查核實(shí)及處理工作。一季度，共受理2起國家醫保局轉辦的舉報案件，按照有案必查的原則，積極開(kāi)展對涉事參保人員及定點(diǎn)醫藥機構的調查核實(shí)工作。截至目前，已結案1起，另外1起在深入調查過(guò)程中。

二、存在問(wèn)題和不足

（一）城鄉居民基本醫療保險基金抗風(fēng)險能力弱。2020年，全面取消了城鄉居民基本醫療保險的家庭賬戶(hù)政策，改建普通門(mén)診統籌制度，整合初期，城鄉居民觀(guān)念尚未轉變，習慣用“原農牧區家庭賬戶(hù)結余資金”全額支付普通門(mén)診醫療費用，整合后的普通門(mén)診待遇，設置了起付線(xiàn)，且需遵循醫保三大目錄，參保人員需自付部分費用，加之鄉村醫療機構醫保信息系統未全面推進(jìn)等原因，導致城鄉居民普通門(mén)診政策落地困難，基金結余較大。2021年我市城鄉居民醫保基金收入3.7億元，支出2.71億元，結余0.99億元，按照（藏政辦發(fā)〔2019〕64號）文件規定，城鄉居民基本醫療報銷(xiāo)籌資總額的20%用于建立普通門(mén)診統籌資金，根據2021年城鄉居民參保人數約需預留普通門(mén)診基金7400萬(wàn)元，2021年普通門(mén)診及兩病普通門(mén)診僅支出379萬(wàn)元。2022年各縣（區）醫療機構醫保信息系統全面鋪開(kāi)，城鄉居民醫保基金存在穿底風(fēng)險。

（二）跨省異地就醫結算存在待遇差問(wèn)題。在實(shí)際結算中，由于全國醫保目錄尚未統一，各省市間有不小差異，遵照跨省異地就醫執行就醫地目錄，手工報銷(xiāo)執行參保地目錄，存在就醫地報銷(xiāo)與參保地報銷(xiāo)待遇差，導致長(cháng)期需要異地就醫參保人員對現行政策不滿(mǎn)或產(chǎn)生疑惑，大多數參保人員不愿意在異地就醫定點(diǎn)醫院進(jìn)行一站式結算，而是將所發(fā)生的醫療費用帶回參保地進(jìn)行結算，既增加了本地參保經(jīng)辦部門(mén)工作量，又使得異地就醫備案形同虛設，跨省異地就醫直接聯(lián)網(wǎng)結算效果不理想。

（三）醫保基金監管手段落后、監管力量薄弱。一方面，醫保制度涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長(cháng)、運行環(huán)節多，特別是醫療服務(wù)信息不對稱(chēng)，協(xié)議醫藥機構主管部門(mén)，落實(shí)監督職能職責方面信息共享不充分，協(xié)同合力監管尚未有機形成；另一方面，部分醫療機構法規意識不強，醫保騙保由臺前轉入幕后，手段更加隱蔽，造假更專(zhuān)業(yè)，涉及主體多、部門(mén)多，呈現跨市域、團伙化、滲透新領(lǐng)域趨勢，作案手法不斷迭代翻新，查處難度加大。

三、二季度工作思路和具體舉措

（一）開(kāi)展新增定點(diǎn)醫藥機構現場(chǎng)評估考核工作。一季度已對申請新增醫保定點(diǎn)的醫藥機構完成初審工作，制定了《2022年第一批申請定點(diǎn)醫藥機構現場(chǎng)評估工作實(shí)施方案》，擬于5月下旬開(kāi)展現場(chǎng)評估考核工作。

（二）開(kāi)展全市醫保政策業(yè)務(wù)培訓。為加強醫保經(jīng)辦隊伍建設，指導全市醫保部門(mén)經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫藥機構熟練掌握醫保政策及醫保系統操作流程，提升醫保經(jīng)辦服務(wù)能力和水平，計劃于6月初開(kāi)展全市醫保政策業(yè)務(wù)培訓，目前已制定完成培訓方案。

（三）深化醫保支付方式改革。自治區醫療保障局正在開(kāi)展DIP省級平臺系統的部署搭建及接口開(kāi)發(fā)工作，年底前完成模擬運行，進(jìn)入實(shí)際付費階段，我局將在自治區醫療保障局的統一安排部署下，扎實(shí)推進(jìn)拉薩市醫保支付方式改革試點(diǎn)工作。組織開(kāi)展病案首頁(yè)規范性書(shū)寫(xiě)、DIP支付方式改革政策培訓，夯實(shí)醫保經(jīng)辦、醫院結算、臨床醫務(wù)等人員DIP支付方式改革政策基礎知識，提高臨床醫生對病案首頁(yè)信息數據重要性的認識，提高病案規范書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規范醫院診療行為。

（四）開(kāi)展城鄉居民“兩病”門(mén)診用藥保障工作。督促各縣（區）醫保局統計“兩病”常用藥品需求等信息，匯總向上級招采部門(mén)反饋，以便“兩病”門(mén)診保障用藥集中招標采購，有效降低“兩病”常用藥品價(jià)格。積極協(xié)調當地衛健部門(mén)，扎實(shí)做好“兩病”患者的識別、確診、認定工作，做好醫院HIS系統登記備案，確保患者順利享受門(mén)診用藥保障待遇。

（五）不斷加大醫保基金監管力度。持續貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫療保障基金監管工作的決策部署，通過(guò)聘請第三方機構開(kāi)展全覆蓋檢查、開(kāi)展打擊欺詐騙保行為專(zhuān)項行動(dòng)、加強部門(mén)間聯(lián)動(dòng)等方式，進(jìn)一步提升醫保基金綜合監管能力，在全社會(huì )形成強有力的震懾作用。