2020年是全面建成小康社會(huì )和“十三五”規劃收官之年，在市委、市政府正確領(lǐng)導下，在上級業(yè)務(wù)部門(mén)的精心指導下，拉薩市醫保局堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹落實(shí)黨的十九屆二中、三中、四中全會(huì )以及中央第七次西藏工作座談會(huì )精神和拉薩市委九屆六次全會(huì )精神，始終堅持“群眾至上、服務(wù)第一”的宗旨理念，圍繞拉薩市經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)，構建覆蓋面廣、保障水平高、享受人群多，資金籌集多元化、保障機制社會(huì )化，適合不同群體參保的多層次醫療保險制度體系。現將2020年工作總結如下。

一、圍繞中心服務(wù)大局，各項工作穩步推進(jìn)

（一）強化理論武裝，筑牢思想根基。市醫保局高度重視思想政治教育，認真貫徹落實(shí)中央第七次西藏工作座談會(huì )精神和拉薩市委九屆六次全會(huì )精神，將每周四定為雷打不動(dòng)的學(xué)習日，全年共召開(kāi)理論、業(yè)務(wù)學(xué)習會(huì )20次，讀書(shū)會(huì )3次，專(zhuān)題講座1次，黨組理論中心組學(xué)習8次，專(zhuān)題研討5次，觀(guān)看警示教育片3次。

（二）旗幟鮮明講政治，堅持以全面從嚴治黨統領(lǐng)全局工作。一是嚴明政治紀律和政治規矩。局黨組堅持把嚴明政治紀律和政治規矩放到落實(shí)黨風(fēng)廉政建設“兩個(gè)責任”中統籌謀劃，系統推進(jìn)，黨組書(shū)記認真履行對黨風(fēng)廉政建設“第一責任人”的主體責任，嚴格遵守并多次組織學(xué)習黨章和《關(guān)于新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中共中央關(guān)于加強黨的政治建設的意見(jiàn)》和《中國共產(chǎn)黨廉潔自律準則》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》等黨規黨紀。全年共召開(kāi)局黨組會(huì )議8次，涉及“三重一大”8次。二是召開(kāi)黨建暨黨風(fēng)廉政建設安排部署會(huì )。市醫保局黨組書(shū)記尼瑪普芝同志年初主持召開(kāi)拉薩市醫療保障局2020年黨建暨黨風(fēng)廉政建設安排部署會(huì )1次，對2019年黨建和黨風(fēng)廉政建設工作進(jìn)行了總結，對2020年度黨建和黨風(fēng)廉政建設工作進(jìn)行了安排部署。三是做好宣傳思想工作，守牢意識形態(tài)陣地。全年專(zhuān)題研究意識形態(tài)工作2次，聽(tīng)取黨組成員及黨支部書(shū)記匯報意識形態(tài)工作2次，多次傳達學(xué)習上級關(guān)于意識形態(tài)領(lǐng)域文件精神。帶頭分析研判意識形態(tài)領(lǐng)域的重大問(wèn)題，及時(shí)妥善處理12345政府熱線(xiàn)和市委網(wǎng)民留言相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)加強信訪(fǎng)工作的維穩管控，堅持抓早抓小，對出現的不穩定因素進(jìn)行分析研判，最小程度的進(jìn)行管控，把好本局輿論宣傳主陣地。

（三）履職盡責，扎實(shí)推進(jìn)日常工作。一是做好信息報送工作。全年共報送簡(jiǎn)報信息147期，其中專(zhuān)報11期。二是做好文件處理工作。全年共處理日常文件943份，秘密文件83份，機要文件72份，下發(fā)各縣（區）醫療保障局文件5份。三是做好“三公”經(jīng)費的使用。1.公款出國（境）費。今年市醫保局沒(méi)有出國(境)事項發(fā)生，無(wú)此項費用支出。2.公務(wù)用車(chē)費。市醫保局現有公務(wù)用車(chē)3輛，全年車(chē)輛維修、加油、保險、保養共支出9.88萬(wàn)元。3.公務(wù)接待費。市醫保局公務(wù)接待嚴格執行三定、四不準制度，今年無(wú)此項費用支出。四是做好為基層減負工作。2020年，市醫保局下發(fā)正式文件嚴格按照年初計劃的文件、會(huì )議精簡(jiǎn)量化表進(jìn)行，共下發(fā)文件5份，召開(kāi)會(huì )議1次，全年未赴各縣（區）開(kāi)展督查檢查工作。

（四）積極作為，全力以赴開(kāi)展醫保基金監管工作。一是開(kāi)展集體約談。市醫保局3月27日召集19家定點(diǎn)醫藥機構負責人召開(kāi)打擊欺詐騙保維護基金安全集體約談會(huì )。通報了2019年底自治區醫保局組織的飛行檢查、專(zhuān)項檢查以及今年2月新冠疫情期間落實(shí)醫療保障制度的抽查情況，并對存在問(wèn)題的醫藥機構扣除相應保證金5.6萬(wàn)元，追回已支付的不合規醫藥費用32.38萬(wàn)元。二是開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)。前期通過(guò)西藏商報、微信平臺、廣播電視臺等載體大力宣傳打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)，并向社會(huì )發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳折頁(yè)（單）13931冊、各類(lèi)政策匯編（問(wèn)答）41000冊、張貼宣傳海報2180張、懸掛宣傳橫幅38條。各縣（區）醫療保障局、各定點(diǎn)醫藥機構及局屬經(jīng)辦機構按照相關(guān)要求對醫療保險基金使用情況開(kāi)展自查，共認領(lǐng)非政策原因導致的違規金額21.29萬(wàn)元,已責令相關(guān)醫療機構予以退回。接群眾舉報并查實(shí)，有2家定店零售藥店存在違規行為，根據《服務(wù)協(xié)議》相關(guān)條款，解除1家藥店的服務(wù)協(xié)議，扣除相應分值19分，追回違規資金16669元；另1家限期6個(gè)月時(shí)間整改，整改期間暫停醫保刷卡系統，并扣除日常考核分值16分，追回違規資金20184.02元。并向舉報人發(fā)放首例欺詐騙保行為舉報獎勵金500元。三是面向社會(huì )公開(kāi)招聘22名醫療保障社會(huì )監督員。為積極推進(jìn)我市醫療保障基金監督體制改革，引入社會(huì )力量參與醫保監管，健全醫療保障社會(huì )監督機制，共同規范醫療保障領(lǐng)域醫藥服務(wù)行為，維護醫保基金安全，我局面向全社會(huì )公開(kāi)招聘22名醫療保障社會(huì )監督員，并且舉行了拉薩市首批醫療保障社會(huì )監督員培訓及頒證儀式，后期這22名監督員持證上崗，將對冒名住院、刷卡套取現金、虛假參保、超物價(jià)標準收費等違法違規行為進(jìn)行監督。四是引入第三方力量參與基金監管工作。我局組織第三方機構對市本級部分定點(diǎn)醫藥機構就2019年1月-2020年9月基本醫療保險政策執行、服務(wù)協(xié)議履行、醫療服務(wù)提供和醫療費用管理及參保人員就醫購藥行為開(kāi)展飛行檢查及日常考核工作。目前，相關(guān)工作正有條不紊開(kāi)展，計劃10月—11月完成專(zhuān)項治理檢查工作。五是推進(jìn)醫藥機構納入醫保定點(diǎn)。今年申請納入基本醫療保險協(xié)議管理共18家醫療機構和45家零售藥店，經(jīng)過(guò)初審材料、現場(chǎng)評估及理論考試，最終46家醫藥機構被納入醫保定點(diǎn)并簽訂服務(wù)協(xié)議。

（五）醫療待遇保障機制日臻完善。一是整合了城鄉居民基本醫療保險制度。2020年3月6日，拉薩市出臺了《拉薩市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）》文件，城鄉居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌管理，于2020年1月1日正式實(shí)施。《拉薩市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）》的出臺，整合了城鎮居民基本醫療保險和農區醫療制度，實(shí)現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度，將原農牧區醫療制度和城鎮居民基本醫療保險特殊病種重復取消后，確定了拉薩市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特殊病種統一為23種病種。二是城鎮職工醫療保障待遇進(jìn)一步提升。城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特殊病病種從原有20種擴至34個(gè)大類(lèi)49個(gè)病種。城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額由原來(lái)8萬(wàn)元提高至60萬(wàn)元。對個(gè)人仍有難以負擔的自付醫療按照“一事一議”的原則可通過(guò)醫療救助資金“兜底”解決。三是全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施。按照《西藏自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》（藏政辦發(fā)〔2019〕65號）精神，我市遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施，實(shí)現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，確保職工生育保險待遇不變，確保制度可持續。

（六）夯實(shí)醫保基礎工作，保障群眾醫療待遇。一是做好城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保工作。2020年全市參保人數達51.96萬(wàn)人，城鎮職工基本醫療保險參保11.43萬(wàn)人，城鄉居民醫保參保40.53萬(wàn)人。二是做好審核結算及待遇支出工作。城鎮職工基本醫療保險統籌基金支出7823萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出388萬(wàn)元，公務(wù)員補助支出650萬(wàn)元，其中：住院5602人次，住院總費用7968萬(wàn)元，統籌基金支出6375萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出309萬(wàn)元，公務(wù)員補助支出395萬(wàn)元；門(mén)診特殊病16267人次，總費用1968萬(wàn)元，統籌基金支出1448萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出79萬(wàn)元，公務(wù)員補助支出255萬(wàn)。城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出15370萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出454萬(wàn)元。其中：住院17033人次，住院總費用21069萬(wàn)元，統籌基金支出14579萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出412萬(wàn)元；門(mén)診特殊病8033人次，總費用1101.41萬(wàn)元，統籌基金支出791萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出41.7萬(wàn)元。普通門(mén)診（藥店）月結算：職工430795人次，個(gè)人賬戶(hù)支出12192萬(wàn)元，統籌支付（A類(lèi)醫療證門(mén)診）0.18萬(wàn)元；居民22837人次，統籌支出0.81萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)支出275萬(wàn)元。職工生育：待遇結算2617人次，生育基金支出1737萬(wàn)元。醫療救助：住院救助人數1742人，其中重點(diǎn)救助對象842人；住院救助資金871萬(wàn)元，其中重點(diǎn)救助資金325萬(wàn)元。門(mén)診救助141人，其中重點(diǎn)救助對象52人；門(mén)診救助資金28萬(wàn)元，其中重點(diǎn)救助資金17萬(wàn)元。職工申報大病保險賠付34人次，理賠金額為234萬(wàn)元； 城鄉居民申報大病保險賠付1021人次，理賠金額為3343萬(wàn)元。

（七）積極應對，強化舉措，助力打贏(yíng)疫情防控阻擊戰。一是年初市醫保局聯(lián)合市人社局發(fā)出倡議書(shū)，倡議辦事人員盡量選擇網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)、電話(huà)咨詢(xún)等方式辦理業(yè)務(wù)，對確需前往服務(wù)大廳辦理業(yè)務(wù)的單位或個(gè)人，建議在3月份及以后再前來(lái)辦理。二是做好定點(diǎn)醫療機構的資金預付工作，共預撥2050萬(wàn)元，讓城鄉居民在定點(diǎn)醫療機構住院采取掛賬方式，減輕資金壓力。三是監測醫院、鄉鎮衛生院、藥店防疫物資和抗病毒類(lèi)藥品的儲備情況，及時(shí)對防疫物資和抗病毒類(lèi)藥品調配，保證百姓用藥。并于2月6日至4月2日，每日監測零售藥店購買(mǎi)退熱、止咳藥品服藥人員信息并做好登記，及時(shí)梳理相關(guān)信息并將相關(guān)情況向自治區醫保局反饋，確保疫情防控工作不留死角。四是做好新冠疫情期間階段性減征職工基本醫療保險費各項工作。五是根據市委統一安排部署，局黨組書(shū)記尼瑪普芝同志主動(dòng)請纓，親自帶領(lǐng)4名黨員干部下沉社區一線(xiàn)，開(kāi)展為期42天的疫情防控工作，并派出2名黨員干部赴酒店開(kāi)展為期21天的疫情防控工作。

（八）完善醫療保障制度，鞏固脫貧攻堅成果。一是主動(dòng)作為，確保貧困人員應保盡保。市醫保局積極與財政、民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門(mén)溝通對接，扎實(shí)做好貧困人員參保工作，并在2020年制定印發(fā)的城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法中明確了對重度殘疾人員、特困供養人員、孤兒、低保、建檔立卡貧困人員的參保繳費全額或定額由醫療救助資金代繳，減輕貧困人員的繳費壓力。二是強化措施、確保提升醫保服務(wù)水平。我市建檔立卡貧困人口在全市定點(diǎn)醫療機構住院及門(mén)診醫療費用實(shí)現“一站式”結算服務(wù)，并且住院全部免交押金。讓貧困群眾住院“只跑一次”，最大限度減輕貧困人口就醫負擔。三是精準發(fā)力，確保落實(shí)醫療扶貧傾斜政策。對貧困人員符合規定的住院、門(mén)診特殊病醫療費用提高5％的報銷(xiāo)比例；全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線(xiàn)；對貧困人口實(shí)施傾斜性醫療救助政策，提高年度救助限額，普通醫療救助限額較原有規定提高4萬(wàn)元，達到每年10萬(wàn)元；在此基礎上，對個(gè)人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，進(jìn)一步加大救助力度，實(shí)行重特大醫療救助，救助限額較原有規定提高5萬(wàn)元，達到每年20萬(wàn)元。四是營(yíng)造氛圍，確保醫保政策落實(shí)到位。率先在全區制發(fā)15000張藏漢雙語(yǔ)版建檔立卡貧困人員醫保政策明白卡，并借助駐村工作隊、扶貧干部等力量，對貧困人員面對面宣講、一對一解讀，做到政策一戶(hù)一張逐戶(hù)發(fā)放，確保全市所有建檔立卡貧困人員對醫保政策家喻戶(hù)曉。

（九）充分發(fā)揮駐村工作隊作用，強基惠民提升群眾幸福指數。一是市醫保局次仁多吉同志從多米尼加共和國華僑同胞爭取到無(wú)償捐獻的3萬(wàn)只口罩，解決了林周縣防控一線(xiàn)工作人員的燃眉之急。二是在克布村委會(huì )南邊搭建了一臺以文藝宣傳一體的醫保政策宣傳文化廣場(chǎng)。市醫保局解決修建村集體文化舞臺缺口資金5萬(wàn)元。三是配合林周縣水利局在克布村沖沙組現有公共背水臺的基礎上，補充了一條將近2300米的管網(wǎng)和一個(gè)15立方的蓄水池，將山泉水直接引到村門(mén)家中，在6月5日該組28戶(hù)家庭全部通上了自來(lái)水。

二、存在困難和問(wèn)題

（一）信息系統建設不完善。目前城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險使用的系統為兩套系統，且兩個(gè)系統之間無(wú)任何業(yè)務(wù)及數據共享，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦使用過(guò)程中極為不便。

（二）經(jīng)辦審核中無(wú)確切、統一的診療目錄及服務(wù)設施目錄。全區醫保“三個(gè)目錄”除藥品目錄外，無(wú)詳細統一的診療項目及服務(wù)設施目錄清單，目前，診療項目及服務(wù)項目報銷(xiāo)分類(lèi)均使用排除法對醫療費用清單進(jìn)行手工分類(lèi)，且在審核過(guò)程中由于經(jīng)辦人員專(zhuān)業(yè)化程度不同，對政策把握的精準度不一，存在經(jīng)辦人員對項目進(jìn)行分類(lèi)時(shí)把握不準或憑感覺(jué)分類(lèi)的現象。

（三）無(wú)統一支付標準。目前，我市公立性定點(diǎn)醫療機構診療項目及支付標準基本上按照2012版《西藏自治區醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》執行，但非公立性定點(diǎn)醫療機構未嚴格執行，收費價(jià)格均高于同等級公立醫院。非公立性醫療機構自納入醫保定點(diǎn)以來(lái)，根據相關(guān)文件精神，實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)，因未明確規定醫保診療項目清單及支付價(jià)格標準，目前系統診療項目清單及價(jià)格較2012年版《西藏自治區醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》相對寬泛。在自治區醫療保障局開(kāi)展的飛行檢查等專(zhuān)項檢查中以2012年版《西藏自治區醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》為衡量標準，出現了實(shí)際執行與檢查標準不一的問(wèn)題，對此，我局于2019年11月下發(fā)了《拉薩市醫療保障局關(guān)于規范藥品、診療項目、高值耗材最高支付價(jià)格標準及醫保系統動(dòng)態(tài)庫改造工作的通知》（拉醫保局發(fā)﹝2019﹞17號）文件。但隨著(zhù)醫療水平及物價(jià)水平的不斷提高，現行2012年版《西藏自治區醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》項目及價(jià)格較為滯后，與目前醫療技術(shù)水平的發(fā)展與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展實(shí)際不相適應，致使我局文件下發(fā)后執行困難，影響非公立定點(diǎn)醫療機構醫療費用的正常結算，增加定點(diǎn)醫療機構資金墊付壓力。

（四）基金監管難度大。基金監管力量薄弱、專(zhuān)業(yè)人員缺乏、沒(méi)有智能監控系統，不能實(shí)時(shí)監控，監管手段落后等原因，監管力量與醫療保險事業(yè)迅速發(fā)展的矛盾越來(lái)越突出，監管效果仍不夠理想。

三、2021年重點(diǎn)工作安排

1.推進(jìn)長(cháng)期護理保險制度，當前，我國社會(huì )老齡化呈現出失能人群劇增、長(cháng)期護理需求不可避免地為社會(huì )和家庭帶來(lái)很大負擔，相比社會(huì )醫療保險制度和社會(huì )養老保險制度，長(cháng)期護理保險制度能提供生活照料服務(wù)，也能覆蓋失能人員醫療護理。下一步將積極探索適應我市實(shí)際需要的長(cháng)期護理保險制度，健全更加公平更可持續的社會(huì )保障體系，增進(jìn)人民群眾的獲得感和幸福感。

2.深化醫保支付方式改革，目前，我市已成為區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)城市，下一步，在自治區醫保局牽頭下，積極配合開(kāi)展好試點(diǎn)工作，促進(jìn)醫療資源有效利用，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求。

3.在自治區醫保局的統一安排部署下，配合自治區加快建立醫保信息系統，結合我市實(shí)際，探索建設醫保網(wǎng)上申報平臺、醫保電子化檔案、定點(diǎn)醫藥機構智能監控系統、手機便民服務(wù)APP等信息化平臺。