1、哪些醫療機構可以認定為定點(diǎn)醫療機構？

答：根據《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》的通知（藏勞社廳[2001]25號）規定：

定點(diǎn)醫療機構審查和確定的原則是：

方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫與西醫，注重發(fā)揮社區衛生服務(wù)機構的作用；促進(jìn)醫療衛生資源的優(yōu)化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務(wù)成本和提高醫療服務(wù)質(zhì)量。

以下類(lèi)別的經(jīng)衛生行政部門(mén)批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有資格開(kāi)展對外服務(wù)的軍隊醫療機構，可以申請定點(diǎn)資格：

 (一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院；

（二）中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫門(mén)診部、中西醫結合門(mén)診部、民族醫門(mén)診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務(wù)室；

（五）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)地級以上衛生行政部門(mén)批準設置的社區衛生服務(wù)機構。

2、定點(diǎn)醫療機構應具備哪些條件？

答：（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準；

（三）遵守國家有關(guān)醫療服務(wù)管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度；

（四）嚴格執行國家、自治區物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監督檢查合格；

（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關(guān)規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

3、定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是什么？

答：保證基本醫療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫后購藥和便于管理。

4、申請定點(diǎn)零售藥店應具備哪些資格與條件？

答：（一）持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執照》，經(jīng)藥品監督管理部門(mén)年檢合格；

 （二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

 （三）嚴格執行國家、自治區規定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監督檢查合格；

 （四）具備及時(shí)供應基本醫療保險用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力；

 （五）能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間至少有1名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員須經(jīng)地級以上藥品監督管理部門(mén)培訓合格；

 （六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關(guān)政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。

5、城鎮職工基本醫療保險參保人員住院時(shí)醫療費用該怎么報銷(xiāo)？

答：參保人員因病在統籌地區住院時(shí)，向定點(diǎn)醫療機構出示本人的醫療保險卡、身份證等有效身份證明辦理入院手續，治療終結時(shí)持醫療保險卡到定點(diǎn)醫療機構的醫保辦公室進(jìn)行結算，參保人員只需向醫院交納本次住院中需個(gè)人支付部分（含個(gè)人自費及應由個(gè)人賬戶(hù)支付部分），應有基本醫療保險統籌基金支付部分由定點(diǎn)醫療機構與醫療保險經(jīng)辦機構結算。

參保人員在統籌地區以外產(chǎn)生的住院醫療費用，由本人首先全額支付，然后將定點(diǎn)醫療機構出具的住院發(fā)票、出院診斷證明、費用清單，交與參保單位醫療保險專(zhuān)管員，到醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。

6、城鎮職工基本醫療保險住院醫療費統籌報銷(xiāo)比例是怎么計算的？

答：首先扣除住院醫療費用當中的自費部分（不符合基本醫療保險“三個(gè)目錄”的項目、“三個(gè)目錄”中應由個(gè)人按比例支付的部分及超出床位支付標準的部分）。

超過(guò)起付標準以上至20000元的部分，基本醫療保險統籌基金支付為在職、退休人員93%，59328（1959年3月28日前參工人員）人員95%；

20000元至400000元的部分基本醫療保險統籌基金支付為：在職、退休人員98%，59328人員96%；

40000元至80000元的部分基本醫療保險統籌基金支付為：在職、退休人員98%，59328人員100%；

7、什么情況下可以辦理轉診轉院？辦理異地轉診轉院可以轉入的醫院有哪些？

答：轉診轉院必須具備下列條件之一：

(1)危重傷病員，需要轉診轉院才能搶救的；

(2)經(jīng)專(zhuān)家多次檢查會(huì )診，仍未確診的疑難病癥；

(3)因病情需要做某項檢查或治療，而定點(diǎn)醫療機構無(wú)此項設備或技術(shù)，不具備檢查治療條件；

(4)屬疑難疾病，無(wú)條件、無(wú)能力繼續診治的。

凡符合上述轉診轉院條件的患者，必須在原住定點(diǎn)醫療機構結算自負費用后，由主治醫師病歷摘要，提出轉診轉院理由，填寫(xiě)《西藏自治區城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》，科主任簽名同意，院醫保辦審核，業(yè)務(wù)主管院長(cháng)審批并加蓋公章，參保單位簽署意見(jiàn)并加蓋公章后，由參保職工提出書(shū)面轉診轉院申請，經(jīng)統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構審批備案后方能轉院。

8、醫療保險住院床位費標準是多少？

答：基本醫療保險統籌基金支付：三級醫院80元/天；二級醫院60元/天；一級醫院40元/天;另外，公務(wù)員醫療補助縣處、級最高不超過(guò)70元/天；地廳級最高不超過(guò)220元/天。

9、門(mén)診特殊病較之前統籌報銷(xiāo)比例有多少提高？

答：目前門(mén)診特殊病統籌報銷(xiāo)比例為：在職、退休人員80%，1959年3月28日前參加工作退休的人員85%。分別提高了5%和10%。

10、目前基本醫療保險住院醫療費起付標準為多少？

答：基本醫療保險住院醫療費起付標準由原來(lái)的一級:400元；二級：600元；三級：800元調整為一級:200元；二級：300元；三級：400元。

11、患了慢性病種該如何辦理門(mén)診特殊病相關(guān)手續？

答：參保人員持醫療保險卡、身份證明等到定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行相關(guān)檢查，符合門(mén)診特殊病相關(guān)指標的，由醫生填寫(xiě)《門(mén)診特殊病認定表》，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構醫保辦蓋章后，再由所在參保單位確認，定點(diǎn)醫療機構負責從醫療保險結算網(wǎng)上傳醫保中心備案。

就診時(shí)攜帶醫療保險卡、身份證明、《門(mén)診特殊病認定表》，所發(fā)生門(mén)診費用，有定點(diǎn)醫療機構按門(mén)診特殊病報銷(xiāo)比例予以結算，病人只需交納應有個(gè)人支付的部分即可。

12、門(mén)診特殊病就診有什么要求？

答：原則上要求參保人員只有在認定醫院就診的符合規定的門(mén)診費用方可按門(mén)診特殊病報銷(xiāo)，當認定醫院無(wú)法提供治療必須的藥品或檢查時(shí)，由認定醫院出具相關(guān)手續（處方或檢查申請單）并經(jīng)過(guò)醫院醫保辦審批后方能報銷(xiāo)。

參保人員在一個(gè)認定期限之內只能在同一家定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診特殊病的診治，否則，所產(chǎn)生的費用由個(gè)人支付。

13、醫療保險的統籌基金報銷(xiāo)范圍有哪些？

答：（1）符合基本醫療保險“三個(gè)目錄”的住院費用，由基本醫療保險統籌基金按相應比例報銷(xiāo)。“三個(gè)目錄”分別為：藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設施范圍目錄。納入《藥品目錄》的藥品，是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應的藥品，《藥品目錄》中的藥品分“甲類(lèi)目錄”和“乙類(lèi)目錄”，參保人員使用“乙類(lèi)目錄”中的藥品是首先由個(gè)人支付10%后進(jìn)入醫療保險統籌基金結算。不在這兩個(gè)目錄范圍內的藥品由個(gè)人承擔費用。“診療項目”中分為基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍，其余部分全額納入基本醫療保險支付范圍。

（1）基本醫療保險支付部分費用的診療項目首先由個(gè)人支付2%后進(jìn)入醫療保險統籌基金結算。

（2）職工工傷、女職工生育所需醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。

（3）參保職工、退休人員因違法犯罪、酗酒、打架斗毆、自殘、自殺、吸毒的發(fā)生地醫療費用自理，基本醫療保險基金不予支付。

（4）因交通肇事及醫療事故發(fā)生地醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

（5）參保人員的各類(lèi)保健和健康體檢費用不納入基本醫療保險支付范圍。

（6）參保人員在境外（含港、澳、臺）發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

14、城鎮職工基本醫療保險公務(wù)員醫療補助對象有哪些？

答：符合《國家公務(wù)員法》規定的國家行政機關(guān)工作人員及其退休人員，經(jīng)自治區人民政府批準列入參照公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員及其退休人員；經(jīng)自治區黨委批準列入參照國家公務(wù)員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入參照國家公務(wù)員制度管理的其他機關(guān)單位工作人員及其退休人員；審判機關(guān)、檢察機關(guān)的工作人員及其退休人員。

15、公務(wù)員醫療補助比例怎么計算？

答：（一）門(mén)診特殊病和基本醫療保險統籌基金起付線(xiàn)以上至最高支付限額以下，并符合基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務(wù)設施標準的醫療費用部分。具體補助比例：在職公務(wù)員為85%退休人員為92%醫療照顧人員和1959年3月28日（包括至縣人民政府成立之日）前參加工作的退休人員為95%。

（二）符合基本醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的住院醫療費用，超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分。具體補助比例：在職公務(wù)員為90%，退休人員為95%，醫療照顧人員和1959年3月28日（包括至縣人民政府成立之日）前參加工作的退休人員為98%。

16、城鎮職工基本醫療保險大額醫療費商業(yè)補充醫療保險的享受范圍是什么？

答：不享受公務(wù)員醫療補助的參保人員，引入大額醫療費商業(yè)補充醫療保險機制，每一個(gè)保險年度內，參保人員除按規定由基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)8萬(wàn)元外，符合醫療保險規定的超出部分還可享受22萬(wàn)元以?xún)鹊拇箢~醫療費商業(yè)補充醫療保險賠付。所需保費由自治區財政專(zhuān)項安排。

17、城鎮職工基本醫療保險大額醫療費商業(yè)補充醫療保險的申報程序是怎樣的？

答：產(chǎn)生大額醫療費后先行由基本醫療保險統籌基金支付，有超過(guò)最高支付限額的部分，由參保單位填寫(xiě)《大額醫療費商業(yè)補充保險申請單》并附個(gè)人身份證明、及所有醫療費用單據復印件報醫療保險經(jīng)辦機構，由自治區區直醫療保險向商業(yè)保險公司索賠。

18、跨省安置退休人員醫療費報銷(xiāo)該如何辦理？

答：已辦理跨省安置手續的退休人員，所產(chǎn)生醫療費用由代管辦事處老干部老工人服務(wù)處或干休所予以結算，個(gè)人賬戶(hù)由原參保單位向所屬醫保中心申請清退，并由代管部門(mén)改為門(mén)診包干費發(fā)放。

19、城鎮居民基本醫療保險的參保范圍是什么？

答：具有我區城鎮戶(hù)口的下列人員應當參加居民基本醫療保險：

（一）居住在縣級人民政府所在地以上城鎮（含格爾木西藏辦事處），未納入城鎮職工基本醫療保險和農牧區醫療制度范圍內的城鎮居民；

（二）我區行政區域內的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生（含西藏民族學(xué)院學(xué)生）、區外全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生和西藏班學(xué)生（含高中散插班學(xué)生）。

20、城鎮居民基本醫療保險基金是如何籌集的？

答：城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行定額征繳籌資。繳費標準為每人每年560元，期中，個(gè)人繳費60元，地（市）財政補貼40元，縣級財政補貼20元,其余部分由自治區財政補貼元隨著(zhù)我區經(jīng)濟的發(fā)展和醫療消費水平的變化，由自治區勞動(dòng)保障行政部門(mén)和自治區財政部門(mén)適時(shí)調整籌資標準。

21、城鎮居民基本醫療保險的統籌報銷(xiāo)比例是多少？

答：參保居民在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的費用，數額在起付線(xiàn)以下的，由家庭賬戶(hù)或者個(gè)人支付；符合基本醫療保險“三個(gè)目錄”在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按照以下比例分段進(jìn)行支付：起付線(xiàn)以上至10000元的按80%；10000元至30000元的按85%；30000元至60000元的按90%。

22、城鎮居民基本醫療保險的住院起付線(xiàn)是多少？

答：我區城鎮居民基本醫療保險住院統籌基金起付線(xiàn)為：一級定點(diǎn)醫療機構，200元；二級定點(diǎn)醫療機構，300元；三級定點(diǎn)醫療機構，400元。當年第二次住院起付線(xiàn)為首次住院起付線(xiàn)的70%；當年第三次住院起付線(xiàn)為首次住院起付標準的50%。

23、城鎮居民基本醫療保險哪些人可以享受補貼或減免？

答：（一）享受城鎮居民最低生活保障的人員，完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員，無(wú)收入的孤寡老人、孤兒，每人每年個(gè)人繳費部分，由自治區財政給予補貼；

（二）我區城鎮戶(hù)口的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生和西藏班學(xué)生，每人每年個(gè)人只需繳費30元；

（三）初次參保時(shí)女年滿(mǎn)60周歲、男年滿(mǎn)65周歲的個(gè)人不再繳費，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇；

（四）初次參保時(shí)女不滿(mǎn)60周歲、男不滿(mǎn)65周歲的，個(gè)人繳費至女60周歲、男65周歲后不再繳費，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。